Laser ainda se mantém como padrão para tratamento do edema macular diabético

Apesar do desenvolvimento da terapia farmacológica, a fotocoagulação ainda apresenta grande potencial de ajuda aos pacientes, especialmente a longo prazo.

Há 20 anos, o ETDRS estabeleceu que a fotocoagulação com laser de argônio reduz o risco de perda visual em pacientes que apresentam edema macular diabético clinicamente significativo. Desde então, pouco mudou no tratamento com laser e poucos foram os acréscimos da literatura a este tópico.

Apesar da terapia com laser de argônio verde ou laser diodo ser considerada tratamento padrão, muitos pesquisadores vêm procurando um melhor esquema de tratamento – um que funcione com mais precisão e que talvez ofereça melhora de acuidade visual ao invés de somente estabilização.

Como muitos da área, achei que os tratamentos farmacológicos fossem a solução do problema. Nos últimos 4 anos, minhas pesquisas têm se voltado para a dosimetria e mecanismos de biodistribuição e administração de acetonido de triamcinolona para o tratamento do edema macular diabético (EMD), especialmente edema difuso.

Desenvolvemos um sistema promissor de liberação prolongada chamado RETAAC que compreende micro esferas biodegradáveis PLGA, o qual mantém níveis terapêuticos de triamcinolona no olho por até 12 meses.

Apesar deste progresso, experimentos recentes com laser me fizeram acreditar que este é certamente o caminho do futuro – e não o tratamento do passado – para o EMD. Estamos começando a entender que podemos diminuir a potência do laser, mas ainda conseguir bons resultados por um longo período de tempo com menos destruição que os antigos tratamentos com laser.

Problemas com a corticoterapia

Não há dúvidas que a triamcinolona é efetiva no tratamento do EMD difuso. A curto prazo, os resultados anatômicos observados com a tomografia de coerência ótica (OCT) são impressionantes.

O problema é que o efeito não se mantém por tempo suficiente. Uma única injeção intra-vítrea é efetiva por aproximadamente 4 meses. Não sabemos realmente quantas vezes é seguro repetir este procedimento. Cada injeção intra-vítrea carreia risco de infecção e picos de elevação de PIO.

Os sistemas de liberação prolongada representam um avanço potencialmente muito importante. Permitem reduzirmos o número de injeções intra-vítreas e assim minimizarmos o risco do procedimento, com um maior nível de efetividade. Entretanto, observamos que após 12 meses a droga já foi absorvida completamente resultando em melhora significativa, embora transitória, na acuidade visual e na espessura retiniana.

Com múltiplas injeções intra-vítrea ou uma única injeção que permaneça ativa por 3 ou 4 anos, podemos, eventualmente, notar resultados com melhora anatômica e funcional mantida, mas quanto maior a permanência dos esteróides no olho, maior o risco de se desenvolver glaucoma.

A promessa do laser

Sou o primeiro a admitir que foi uma verdadeira surpresa tomar conhecimento de que agora estamos obtendo excelentes resultados com o laser.

Meus colegas e eu temos no momento uma série de casos em que uma única aplicação de laser, especialmente se combinada com um controle estrito da glicemia, melhorou por um período de 12 a 18 meses.

Os pacientes mantiveram a acuidade visual e o edema não retornou. Baseado nisso, observo que há um enorme potencial para o laser em nossos futuros tratamentos do EMD.

Apesar do fato de ser o tratamento padrão, ainda não sabemos muito acerca da fotocoagulação do EMD com laser.

O mecanismo de ação exato, melhor forma de aplicação do laser, o número e tamanho precisos de pontos e quanta energia deve ser utilizada para ativar seletivamente a cascata celular de eventos são questões que exigem maiores pesquisa.

Estou encorajado pelo desenvolvimento das tecnologias como a tecnologia de MicroPulse da Iridex. Ainda que mais pesquisa seja necessária, é possível que tais desenvolvimentos nos permitam a obter maior precisão no tratamento com maior seletividade, sem perder (quiçá ganhando) sua eficácia.

Paradigmas do tratamento

Em nossa clínica, primeiramente tratamos com laser todos os pacientes que apresentam vazamento local ou difuso, ou edema macular focal.

A terapia com laser focal é sempre mais efetiva, mas o edema difuso apresenta maiores desafios. Se a lesão não responde ao laser, então consideramos a injeção intra-vítrea de triamcinolona, como monoterapia ou terapia combinada com laser adicional.

Uma vez que você decida a favor da terapia farmacológica e assumindo que você esteja objetivando o tratamento do edema difuso, preferencialmente utilizamos esteróides às injeções de anti-angiogênicos.

Em estudo retrospectivo, observamos que tanto o acetonido de triamcinolona como o bevacizumab injetáveis apresentavam bons resultados igualmente bem tolerados, sendo o desempenho a curto prazo favorecendo claramente a injeção de 4 mg de triamcinolona intra-vítrea sobre o 1,25 mg de Avastin (bevacizumab, Genentech) em termos de melhora dos resultados anatômicos e funcionais testados.

É importante esclarecer que o tratamento com laser que nós realizamos não é um tratamento com laser “das antigas”. Na verdade, nos distanciamos significativamente dos guidelines do Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS).

Tipicamente aumento o número de pontos de laser e aplico um grande número de pequenos pontos. Uso menos de 50 ms de tempo de exposição comparados aos 100 ms a 200 ms de tempo de exposição recomendado pelo ETDRS.

Também utilizo consideravelmente menos energia objetivando pontos sub-threshold. A potência que o laser necessita varia e é individual para cada paciente, dependendo da cor do olho e quantidade de pigmento.

Sempre fomos ensinados a observar as marcas cinza-claro que apareciam em tratamento bem sucedido. Agora, ao invés de marcas cinza-escuras, objetivo uma marca cinza e diminuo a potência em 30% a 40% para alcançar níveis sub-threshold.

Imediatamente após o tratamento estas marcas são pouco ou nada visualizadas, mas podem ser observadas tardiamente nos exames angiográficos. É difícil explicar como estes tratamento são efetivos quando mal se vê uma marca de tratamento, mas o efeito pode ser atribuído à interação localizada entre o laser e o epitélio pigmentar da retina, que não é plenamente compreendido.

Resultados satisfatórios

Nossa conduta no tratamento com laser requer mais tempo e mais envolvimento clínico do médico. Demora para se estudar a angiografia fluoresceínica e imagens de OCT e em alguns casos até angiogramas com indocianina verde são necessários para se planejar idealmente o tratamento e o objetivo.

Além disso, é importante motivar o paciente a melhorar resultados metabólicos com controle sistêmico do diabetes. Se isso for feito, os resultados podem ser alcançados com o laser somente. Dois de meus casos recentes ilustram este ponto.

O primeiro é um caso de edema macular difuso bilateral. Tratamos este paciente com laser de baixa potência embora não necessariamente sub-threshold. Houve melhora anatômica e funcional que ficou mantida por no mínimo 8 meses de seguimento. O paciente melhorou de seus 20/80 iniciais no olho esquerdo e 20/100 no olho direito para 20/32 (esquerdo) e 20/60 (direito) de acuidade visual(acuidade visual sem correção) em 8 meses.

O segundo é um caso de um paciente com EMD que havia sido submetido a tratamento com fotocoagulação com grid parcial. Seis meses depois, ainda podíamos ver algum edema difuso em ambos os olhos e assim adicionamos alguns pontos menores de laser (como os previamente descritos) com laser de argônio verde. Apesar destes serem difíceis visualizarmos no angiograma, no OCT podíamos observar uma melhora no contorno macular. Além disso a acuidade visual melhorou significativamente passando de 20/200 para 20/80 após 3 meses de tratamento. Estes resultados foram mantidos por um período de 1 ano.

Estou encorajado pela tecnologia do laser MicroPulse que pode promover ainda melhores resultados que o laser verde comum que temos utilizado. No momento, os lasers de diodo infravermelho oferecem esta tecnologia, mas com o MicroPulse no espectro visível os resultados podem ser ainda mais espetaculares.

De volta ao original

Muitos oftalmologistas têm desmerecido a fotocoagulação com laser encarando-a como tratamento do passado que não funciona, especialmente nos casos de EMD.

Há mais que suficiente evidência que o laser funciona e bem, que os efeitos são duráveis mais ainda que a moderna farmacoterapia disponível, embora nos anos recentes muito mais atenção tenha sido dada a farmacoterapia.

Enquanto isto é um importante caminho que eu pessoalmente ainda continuarei fazendo uso, convoco meus colegas a darem mais uma boa olhada na fotocoagulação com laser para o EMD.

Eu voltei ao original no meu classificação de tratamentos e no potencial da fotocoagulação e das terapia farmacológicas para o EMD. Estou convencido que, com mais investigação de novas tecnologias e técnicas, o tratamento com laser permanecerá como padrão ouro.

Para maiores informações:

• Dr. José A. Cardillo é médico do Departamento de farmacologia Ocular e Departamento de Retina e Vítreo da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, em São Paulo, Brasil – e trabalha em clínica privada em Araraquara, São Paulo. Contate-o em: +55-16-3336-0808 ou hospitaldeolhos@uol.com.br.

Referências:

• Bonini-Filho MA, Jorge R, Barbosa JC, et al. Intravitreal injection versus sub-Tenon’s infusion of triamcinolone acetonide for refractory diabetic macular edema: a randomized clinical trial. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46(10):3845-9.
• Cardillo JA, Melo LA Jr., Costa RA, et al. Comparison of intravitreal versus posterior sub-Tenon’s capsule injection of triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology 2005; 112(9):1557-63.
• Cardillo JA, Souza-Filho AA, Oliveira AG. Intravitreal Bioerudivel sustained-release triamcinolone microspheres system (RETAAC). Preliminary report of its potential usefulness for the treatment of diabetic macular edema. Arch Soc Esp Oftalmol 2006; 81(12):675-82.
• Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991; 98(5 Suppl):766-85.
• Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Arch Ophthalmol 1985; 103(12):1796-806.
• Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1987; 94:761-74.