Las tasas de cirugía de catarata son insuficientes en América Latina

Son necesarias una mejor productividad y distribución de los recursos para alcanzar la meta de VISIÓN 2020, de acuerdo a los coordinadores para la región.

Las cifras de cirugía de catarata están actualmente por debajo de las necesarias para resolver el número de casos acumulados en la mayoría de los países Latino Americanos, con el fin de alcanzar las metas de VISIÓN 2020, las cuales están en el orden de 3,000 cirugías por millón.

El envejecimiento de la población global ha exacerbado la prevalencia del impedimento visual, y en respuesta a ello, la Organización Mundial de la Salud y la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera unieron sus esfuerzos en 1999 para lanzar el programa VISIÓN 2020: el Derecho a la Vision.

Van Charles Lansingh

Las tasas de cirugía de catarata y su cobertura, de acuerdo a los enfoques de este programa, constituyen un indicador importante. Además de las las funciones de monitoreo, la labor de VISIÓN 2020 se enfoca a la promoción de alternativas para incrementar las tasas quirúrgicas en los países en vía de desarrollo.

A pesar del hecho de que la cirugía de catarata sigue siendo una de las intervenciones médicas con mejor índice costo/beneficio en todo el mundo, diversos obstáculos han impedido el incremento de las tasas quirúrgicas de manera que las poblaciones en los países en vías de desarrollo tengan una cirugía económicamente accesible para ellos o subsidiada por alguna organización, si el paciente no puede cubrirla.

Esto es especialmente cierto en los países de Latino América. En éste artículo discutiremos formas de superar estos obstáculos. También examinaremos brevemente los factores de riesgo asociados con la formación de catarata y sugeriremos alternativas para retardar su inicio.

Cirugía de catarata en Latino América

Las tasas anuales de cirugía de catarata por millón de habitantes en Latino América varían considerablemente, de 500 por millón en Bolivia, 850 en Ecuador, Paraguay y Perú, a 2,100 por millón en Argentina y casi 2,500 en Brasil.

Diversos estudios han mostrado que en Perú, el 75% de las personas que necesitan cirugía de catarata todavía no han tenido acceso a la cirugía, y en Paraguay, el Dr. Rainald Duerksen y sus colegas, notaron que la cobertura quirúrgica variaba del 37% para una agudeza visual (AV) menor de 3/60, al 22% para una AV de 6/18. Esto significa que por cada ojo operado, quedan de tres a cuatro ojos que necesitan cirugía y aún no han sido operados.

En el área de Campinas de Brasil, donde se ha realizado una actividad muy intensa de cirugía de catarata, la cobertura es del 89% de los que necesitan ser operados. La pregunta en cuanto al umbral de AV para la cirugía es también importante, porque bajarlo requerirá unas tasas quirúrgicas mucho más altas.

Por ejemplo, un estudio reciente estimó que las tasas quirúrgicas podrían necesitar un incremento en 2,5 veces si se cambia el umbral de AV de menos de 6/60 a menos de 6/24. Una AV de 6/60 representa el umbral para ceguera, pero una AV de 6/24 podría representar moderado impedimento visual.

La agudeza visual luego de cirugía de catarata es todavía un problema en áreas rurales, donde hasta el 31% de pacientes que han recibido la implantación de un LIO, aún tienen una AV menor de 20/200, en contraste con el 8% de los pacientes en áreas urbanas bien desarrolladas. Un resultado satisfactorio sería una AV = 0 > 20/40.

En contraste, la AV media postoperatoria a los 4 meses luego de cirugía de catarata en los Estados Unidos fue reportada como 20/27 en un gran estudio prospectivo dirigido por Brandon G. Busbee y colegas.

Ésta disparidad claramente señala la necesidad de una mejoría substancial en algunas áreas en Latino América.

Barreras para la expansión de cirugía de catarata

De acuerdo al economista internacional en salud Rob Baltussen, PhD y sus colegas, cuando la cobertura quirúrgica alcanza el 80%, usando extracción extracapsular de catarata con implantación de un LIO, el índice costo/beneficio en Latino América debería alcanzar I$139 (dólares internacionales) por año de vida de discapacidad. Este es un excelente resultado en términos de viabilidad financiera, cuando se compara el producto per capita bruto de muchos de los países involucrados.

El dólar internacional es una unidad de moneda común que toma en cuenta diferencias en el poder adquisitivo relativo de las monedas corrientes de todo el mundo.

Así que cuáles son las barreras para alcanzar al menos el 80% del cubrimiento quirúrgico?

Los problemas involucrados en la expansión de cirugía de catarata pueden ser divididos en dos categorías: los concernientes al funcionamiento de los centros quirúrgicos y los asociados con los pacientes potenciales.

Uno de los mayores problemas es que, aunque el número de oftalmólogos entrenados es suficiente para los países en Latino América, ellos están generalmente más localizados en áreas urbanas que rurales.

Por ejemplo, en Paraguay, hay un oftalmólogo por cada 40.000 personas, pero 90% de ellos viven en su capital Asunción o cerca de ella, de acuerdo al Dr. Rainald Duerksen, MD, y sus colegas.

Con el fin de modificar ese desequilibrio, algunos han sugerido ofrecer incentivos monetarios a los oftalmólogos que ejerzan en áreas rurales, en conjunto con programas de educación continuada y trabajo en red para prevenir el aislamiento. La idea de unidades de cirugía móvil constituye otra solución potencial.

Los servicios que no son de óptima calidad y el costo de la cirugía han sido señalados como otras razones para los bajos índices de cirugía.

Por ejemplo, en una encuesta del 2005 publicada en el Pan American Journal of Public Health, el 28% de los residentes del norte de Perú refirieron ser incapaces de pagar la operación.

La respuesta reside en la habilidad de los centros de cirugía en alcanzar condiciones de compra mayorista para los LIOs y otros insumos a través de la economía de escala y una mayor productividad para reducir el costo de la planta de personal que labora en la institución.

Los costos de entrenamiento, equipo y desarrollo también pueden ser asumidos por donantes externos y organizaciones no gubernamentales. Fuentes de ingresos adicionales — como venta de gafas u otros servicios — pueden ayudar a subsidiar el centro. El centro también puede implementar un esquema de tarifas variable, con el cual los pacientes más ricos, esencialmente cubran las cirugías de los más pobres.

Finalmente, el antídoto para un servicio de mala calidad es adoptar un modelo profesional de atención, como el del Centro Internacional para el Avance de Cuidado Ocular Rural, establecido en el L.V. Prasad Eye Institute en Hyderabad, India, para citar un ejemplo. Hay otros ejemplos en Latino América.

Desde el punto de vista del paciente, otros factores pueden impedir que la cirugía se lleve a cabo. El mismo miedo a la cirugía, la falta de conocimiento sobre cataratas o qué hacer con ellas, y la distancia geográfica al centro quirúrgico son todos los problemas comúnmente citados en encuestas poblacionales. Muchos de estos problemas pueden ser solucionados a través de programas extra-murales y de educación.

Índices anuales de cirugía de catarata por millón de habitantes en Latino América
Fuente: Lansingh VC

Mitigando los factores de riesgo de catarata

Además de la edad avanzada, el género y la raza, los factores de riesgo más comúnmente citados para catarata incluyen el hábito de fumar, el consumo importante de alcohol, la exposición a luz ultravioleta, la mala nutrición, la diabetes y recibir medicamentos.

Las gafas recetadas y las gafas para el sol, son beneficiosas para combatir los efectos de los rayos UV, mientras que los otros factores están en función del estilo de vida en algún grado.

Los datos muestran cada vez más que los bajos niveles de antioxidantes en el ojo pueden contribuir a un mayor riesgo de catarata. De acuerdo a Truscott, no se sabe si esto es un resultado de una “barrera” en el ojo que evita que los antioxidantes alcancen el núcleo del cristalino, o simplemente el resultado de un proceso de envejecimiento que lleva a una alteración del metabolismo.

Probablemente lo más beneficioso será lograr una nutrición buena y balanceada para las poblaciones más pobres de los países de Sur América.

En conclusión, el incrementar los índices quirúrgicos para alcanzar la meta de Visión 2020 en los países de Latino América es un propósito factible que puede lograrse con las herramientas y las alternativas ya indicadas.

Para mayor información:
El Dr. Van Charles Lansingh, PhD, es coordinador regional para VISIÓN 2020: el Derecho a la Visión - Latino América.
Tanto él como el Dr. Rainald Duerksen, co-presidente de IAPB LA y director médico de la Fundación Vision, pueden ser contactados en el Centro de Microcirugía y Láser; Avda. Rep. Argentina 1383, c/ Facundo Machain; Barrio Los Laureles, Asunción, Paraguay; tel./fax: 595-21-602-139.

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