Las incisiones relajantes en la membrana de Descemet liberan la tensión en el desprendimiento extenso

La técnica permite que la membrana de Descemet se relaje y se una al estroma corneal que la recubre.

Amar Agarwal

Una retinotomía relajante es una técnica quirúrgica reconocida dentro de la cirugía vítreorretinal para la tracción perirretinal y el escorzo retinal que no permite que la retina se asiente. Una tracción similar en la membrana de Descemet seguida de inflamación o fibrosis o una membrana de Descemet afectada por una lesión o sutura puede derivar en un desprendimiento extenso de la membrana de Descemet en oposición a una membrana desprendida por desgarro del estroma que la recubre, como se ve después de la facoemulsificación. La inyección de aire o gas de acción prolongada en la cámara anterior de un ojo con desprendimiento extenso de la membrana de Descemet no la unirá al estroma corneal debido al escorzo. El Dr. Jacob implementó una técnica conocida como incisión relajante en la membrana de Descemet basándose en un principio similar al de la retinotomía relajante como una solución posible para estos casos.

Clasificación

Proponemos una nueva clasificación del desprendimiento de la membrana de Descemet basada en la etiopatogénesis, ya sea como un desprendimiento por desgarro de la membrana de Descemet (Figura1) o un desprendimiento extenso de la membrana de Descemet (Figura2).

El desprendimiento por desgarro de la membrana de Descemet ocurre intraoperatoriamente y, por lo general, tiene lugar durante la inyección viscoelástica o durante la inserción de instrumentos sin filo o del LIO.

El desprendimiento extenso de la membrana de Descemet podría ser causado por la inflamación de dicha membrana. Esto genera una fibrosis y posterior contracción que causa la separación de la membrana de Descemet del estroma que la recubre; genera un encarcelamiento secundario de la membrana de Descemet en un proceso inflamatorio, como en la sinequia anterior periférica o dentro de la unión del injerto-huésped; o el encarcelamiento secundario en la herida o sutura con una contracción posterior. En algunas ocasiones, un desprendimiento por desgarro prolongado de la membrana de Descemet podría adherirse al contenido intraocular con fibrosis secundaria, lo que provocaría un desprendimiento extenso de la membrana de Descemet.

Figura 1. Se observa una membrana de Descemet desprendida por desgarro. Por lo general se observa cerca de las incisiones y está suelta, como flotando, en la cámara anterior. Pueden observarse bordes desplazados o arrugados en la OCT del segmento anterior, y se ondula cuando se irriga solución salina balanceada en la cámara anterior. Imágenes: Agarwal A

Figura 2. Se observa un desprendimiento extenso de la membrana de Descemet como una línea recta y tensa entre dos puntos de unión. Tiene la apariencia de una hiperreflexión lineal y recta. Durante la cirugía, la cámara anterior no muestra mucho movimiento cuando ser irriga con solución salina balanceada.

Figura 3. La incisión relajante se realiza para liberar las fuerzas de tensión que actúan en el desprendimiento extenso de la membrana de Descemet. Una vez que se hacen los cortes relajantes (como muestran las flechas), la membrana de Descemet se relaja y se puede unir al estroma corneal mediante la inyección de una burbuja de aire.

Figura 4. El examen preoperatorio muestra un desprendimiento extenso de la membrana de Descemet, y el examen postoperatorio muestra la membrana de Descemet unida luego de la incisión relajante.

Los exámenes clínicos, una tomografía de coherencia óptica del segmento anterior y los hallazgos intraoperativos ayudan a determinar el grado y las características del desprendimiento extenso de membrana de Descemet. La tensión de un desprendimiento extenso de la membrana de Descemet se ve como un trampolín entre los puntos de unión. Un examen con lámpara de hendidura así como una TCO del segmento anterior determinan el grado de desprendimiento y de tensión. Una TCO del segmento anterior no se aprecia en los casos de edema corneal. En casos de inflamación, la membrana de Descemet se puede observar más espesa.

Un desprendimiento por desgarro de la membrana de Descemet por lo general se ve como una membrana ondulada y suelta en la cámara anterior. También se puede desplazar o arrugar dependiendo del grado de desprendimiento. Mediante la TCO del segmento anterior, el desprendimiento por desgarro de la membrana de Descemet se ve como un eco altamente reflectante linear ondulado, mientras que el desprendimiento extenso se ve como una línea recta y tensa entre dos puntos de unión. (Figura 2). Durante la cirugía, los movimientos ondulantes característicos que se observan en un desprendimiento por desgarro de la membrana de Descemet no se ven en los casos de desprendimiento extenso cuando se irriga la cámara anterior con solución salina.

Cirugía

Se puede inyectar azul tripán en la cámara anterior para teñir la membrana de Descemet y facilitar la visualización. Luego, se irriga la cámara anterior con solución salina balanceada para eliminar los restos de azul tripán y examinar la dinámica de la membrana de Descemet desprendida. A continuación, se inyecta una burbuja de aire para distinguir si se trata de un desprendimiento extenso de la membrana de Descemet o de un desprendimiento por desgarro. Si la membrana de Descemet se une al estroma corneal en la inyección de la burbuja de aire, es un desprendimiento por desgarro, mientras que si la unión no es total, se trata de un desprendimiento extenso y se deberá proceder a realizar una incisión relajante de la membrana de Descemet.

La incisión relajante de la membrana de Descemet debe realizarse con la cámara anterior llena de material viscoelástico. La punta de la aguja calibre 26 se dobla en la dirección opuesta como una aguja para capsulotomía y se introduce en la cámara anterior para realizar las incisiones relajantes. (Figura 3) La extensión de las incisiones se determina durante la cirugía teniendo en cuenta el grado de escorzo aún presente. Si el escorzo no se libera completamente, las incisiones serán cada vez más extensas hasta que la membrana de Descemet quede totalmente extendida sobre el estroma. Después de la cirugía, se realiza la obstrucción con concentración no expansible de C3F8 (14%) o SF6 (12%) con la cara elevada durante 1 hora. Es preferible el gas de acción prolongada, ya que en ciertas ocasiones el desprendimiento extenso de la membrana de Descemet puede tardar más tiempo en cicatrizar, y por esto requiere una obstrucción más duradera. (Figura 4).

Conclusión

Las incisiones relajantes de la membrana de Descemet actúan rompiendo las fuerzas de tensión que la mantienen tensa. Produce la relajación de la membrana de Descemet, permitiendo que una burbuja de aire o gas la una al estroma corneal.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, es director del Dr. Agarwal’s Eye Hospital y Eye Research Centre. El Prof. Agarwal es autor de varios libros publicados por SLACK Incorporated, editorial de Ocular Surgery News, como Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery y Presbyopia: A Surgical Textbook. Información de contacto del profesor: 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; correo electrónico: dragarwal@vsnl.com; sitio web: www.dragarwal.com.