La fotocoagulación láser continúa siendo una opción para el edema macular diabético

En medio de una búsqueda de tratamientos alternativos, la fotocoagulación láser aún es una elección viable.

Michael S. Ip

En una era en la que la inyección intravítrea domina el panorama de la práctica de los tratamientos retinales, la fotocoagulación láser sigue siendo un tratamiento posible para pacientes con edema macular diabético.

Basada en más de 2 décadas de evidencias obtenidas de extensos estudios clínicos, la fotocoagulación láser está ampliamente considerada como un estándar de tratamiento para el edema macular diabético. Sin embargo, la respuesta incompleta de algunos pacientes al tratamiento impulsó una búsqueda de alternativas que brinden más resultados exitosos.

Más recientemente, quien lideró ese trabajo fue la Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net), que originalmente buscaba comparar el tratamiento láser con las inyecciones intravítreas de triamcinolona.

En un desarrollo más reciente, gracias al esfuerzo colaborativo de investigación, se pudieron diseñar y publicar los primeros resultados de un estudio clínico para comparar el láser con una combinación de anti-VEGF y láser. En dos grupos del ensayo, el tratamiento láser se combinó con el tratamiento anti-VEGF según la hipótesis de que el tratamiento combinado podría mejorar las probabilidades de obtener un tratamiento exitoso.

Datos del ETDRS

Desde inicios de la década del noventa, con la publicación de los resultados obtenidos a partir del estudio del tratamiento para la retinopatía diabética temprana (ETDRS, Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), la fotocoagulación láser se convirtió en el paradigma predominante de tratamiento para el edema macular como consecuencia de la diabetes, pero con una salvedad: en ese estudio, se evidenció que la fotocoagulación láser focal previa, en lugar de la dispersa, disminuía el riesgo de pérdida moderada de la visión si se la comparaba con el tratamiento láser demorado. Los investigadores recomendaron considerar un tratamiento láser cuando el edema macular amenazara el centro de la mácula.

El ETDRS mostró que el 17% de los pacientes ganó más de tres líneas de visión.

Sin embargo, las características de los participantes pueden haber limitado la extensión de la población de pacientes que se benefició con la fotocoagulación láser temprana.

Durante una presentación del encuentro Retina 2010, el Dr. Andrew P. Schachat declaró que en el ETDRS participó un gran porcentaje de pacientes con una base de visión mejor que 20/40 (pacientes que no podían lograr tres líneas de visión). En ese estudio, el riesgo de pérdida de la visión bajó a la mitad en el grupo tratado con láser, el 3% ganó tres líneas, y el 17% tuvo algún tipo de mejora visual a los 5 años.

No obstante, según el Dr. Schachat, un gran número de pacientes con una agudeza visual inferior a 20/40 como base logró tres líneas de visión para el final del estudio.

“El ETDRS fue un sistema pensado para evitar mejorías,” dijo. “Entre las personas que podían lograr tres líneas de visión, un 40% lo hizo.

“El hallazgo del 40% es similar al 47% de las personas tratadas con láser y que mejoraron la visión en 4 años, un dato informado en el reciente estudio B de protocolo de DRCR.net, que puso a prueba el tratamiento láser y lo comparó con la inyección intravítrea de triamcinolona,” comentó el Dr. Schachat. “Otros investigadores notaron de manera consistente que el control glicémico es la forma más confiable de reducir los efectos degenerativos de la diabetes sobre la salud de la retina. No obstante, en el entorno controlado del estudio clínico, la fotocoagulación focal o en rejilla obtuvo mejores resultados a largo plazo que cualquier otro tratamiento disponible.”

En el estudio del protocolo B de DRCR.net, los resultados sugirieron que el esteroide, de hecho, mejoró la visión al tiempo que redujo el grosor macular central más que el láser. Sin embargo, 4 meses después, la diferencia dejó de ser estadísticamente significativa y, para los 16 meses, el láser había superado al esteroide. Además, los pacientes tratados con láser tuvieron menos efectos secundarios del tratamiento, como cataratas o aumento de la presión intraocular.

En un informe de 2008 sobre sus hallazgos, los investigadores de DRCR.net expresaron lo siguiente: “La evidencia científica más contundente de la actualidad postula la fotocoagulación focal o en rejilla como el tratamiento más efectivo para pacientes con edema macular diabético (EMD) que tienen características similares a la cohorte de este estudio clínico. Los resultados de este estudio también sostienen que, hoy en día, la fotocoagulación focal o en rejilla debe ser el parámetro para comparar otros tratamientos en los estudios clínicos del EMD.”

La manera en que se llevó a cabo el extenso ensayo multicéntrico de DRCR.net sugiere que los resultados pueden aplicarse al entorno clínico, ya que hizo necesario un seguimiento a largo plazo de pacientes que participaron en clínicas y en centros académicos, y que representan una extensa sección del panorama demográfico de los Estados Unidos.

El rol del tratamiento anti-VEGF

A pesar de la efectividad del láser descrita en el estudio del protocolo B, aún existía una alta tasa de personas que no respondieron al tratamiento. Aproximadamente un 50% de los pacientes tratados con láser seguían teniendo un gran grosor del centro de la retina después de 2 años, y un 20% tenía peor visión que en el momento en que participaron.

Inmediatamente después del estudio del protocolo B, y en respuesta a los numerosos casos que promocionaban la eficacia del tratamiento anti-VEGF para reducir el edema macular como consecuencia de la diabetes, los investigadores de DRCR.net diseñaron su estudio de protocolo I, donde se comparaba a Lucentis (bevacizumab, Genentech) con láser previo y ranibizumab con láser diferido, y con láser solo.

Después de un año de seguimiento, los dos grupos que usaron ranibizumab habían mejorado mucho la visión al compararlos con el grupo tratado solamente con láser. Se planea realizar un seguimiento a 2 años, y los datos aparecerán próximamente.

“Por primera vez, mostramos que algo más que el láser por sí solo resulta efectivo. La diferencia entre la combinación del grupo ranibizumab y láser, y el grupo de solo láser fue de un promedio de nueve letras, y eso es una diferencia muy significativa en agudeza visual,” dijo el Dr. Michael S. Ip, investigador de DRCR.net.

Sin embargo, podría pasar algún tiempo hasta que los resultados de este ensayo reciente cambien el parámetro actual de tratamiento. En primer lugar, a los pacientes del estudio del protocolo I se les realizó un seguimiento con un algoritmo de tratamiento nuevo bastante complejo. Además, a menudo fue necesario aplicar varias inyecciones (un promedio de nueve) a los pacientes para que el tratamiento tuviera éxito, lo cual no es una consideración insignificante, comentó el Dr. Ip.

Asimismo, el tratamiento anti-VEGF por sí solo no se comparó en un ensayo extenso y multicéntrico realizado únicamente con láser, aunque eso se está desarrollando con los ensayos RISE y RIDE patrocinados por Genentech. Además, no se comparó directamente el ranibizumab con el Avastin (bevacizumab, Genentech), y los resultados del ensayo CATT no se podrán aplicar directamente debido a los diferentes estados de la enfermedad y las poblaciones de pacientes. No obstante, las preguntas sobre la eficacia del ranibizumab en comparación con el bevacizumab podrían ser importantes a causa del costo mucho más alto del primer medicamento.

“Cuando el ranibizumab se vuelva ampliamente disponible, si tal cosa ocurre, se convertirá en un pilar del tratamiento. Lo más probable es que los clínicos sigan un algoritmo de nuevos tratamientos que sea parecido a lo que se vio en el protocolo I,” comentó el Dr. Ip – por Bryan Bechtel

Referencias:

• Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Elman, M.J.; Aiello L.P., et al. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmol. 2010;117(6):1064-1077.e35.
• Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Beck, R.W.; Edwards; A.R., et al. Three-year follow up of a randomized trial comparing focal/grid photocoagulation and intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol. 2009;127(3):245-251.
• Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. A randomized trial comparing intravitreal triamcinolone acetonide and focal/grid photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmol. 2008;115(9):1447-1449.e1-e10.
• Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmol. 1991;98(5 Suppl):766-785.
• Schachat, A.P. A new approach to the management of diabetic macular edema. Ophthalmol. 2010;117(6):1059-1060.
• Schachat, A.P. A new look at an old treatment for diabetic macular edema. Ophthalmol. 2008;115(9):1445-1446.

• El Dr. Michael S. Ip puede ser contactado a la University of Wisconsin, Fundus Photograph Reading Center, Park West One, 406 Science Dr., Suite 400, Madison, WI 53711-1068, U.S.A.; +1-608-263-2853; fax: +1-608-262-1899; correo electrónico: msip@wisc.edu.
• El Dr. Andrew P. Schachat puede ser contactado al Cole Eye Institute, i-30 Cleveland Clinic, 9500 Euclid Ave., Cleveland, OH 44195, U.S.A.; +1-216-444-7963; correo electrónico: schacha@ccf.org.