La cirugía de catarata y la extracción refractiva de cristalino tienen diferencias

Los expertos analizan las similitudes y diferencias entre estos dos procedimientos.

La extracción de cristalino con fines refractivos y la cirugía de catarata son frecuentemente consideradas similares desde el punto de vista de la técnica, sin embargo los expertos indican que existen algunas importantes diferencias que se deben tener en cuenta, incluyendo la densidad del cristalino (blando vs. duro) y las más altas expectativas del paciente del procedimiento refractivo.

Carmen Barraquer

“Técnicamente son exactamente iguales,” explicó la Dra. Carmen Barraquer. “La técnica quirúrgica es exactamente la misma.”

El Dr. Y. Ralph Chu estuvo de acuerdo en que los dos procedimientos tienen más similitudes que diferencias.

“El paciente de catarata es mayor y espera tener los mismos tipos de resultados refractivos, especialmente si deciden que se les implante un lente que les resuelva la presbicia. De repente la cirugía de catarata se convirtió en un tipo de cirugía refractiva.”

Ocular Surgery News entrevistó a varios expertos en cuanto a este tema.

La misma técnica, un concepto diferente

Muchos cirujanos dicen que existen diferencias mínimas entre los dos procedimientos.

“Yo abordo los dos procedimientos de la misma manera por que intento dar, tanto a mis pacientes de catarata como a quienes les practico extracción del cristalino con fines refractivos, la mejor visión posible,” expresó el Dr. Farrell Tyson.

El Dr. Louis D. “Skip” Nichamin indicó que la cirugía de catarata de rutina actualmente tiene mucho de cirugía refractiva con “las incisiones limbares y otros procedimientos relacionados.”

El Dr. I. Howard Fine dijo que las cirugías pueden ser similares en la práctica pero el concepto de operar un ojo en general sano para extraerle el cristalino es muy diferente a remplazar un cristalino opaco en un paciente de edad.

“La mayor diferencia es que los pacientes de catarata tienen un déficit visual para el cual están buscando una solución y, en general, van a sentirse felices con alguna mejoría,” afirmó el Dr. Fine. “Los pacientes programados para una extracción de cristalino con fines refractivos generalmente ven muy bien usando sus ayudas ópticas — sean estas lentes de contacto o gafas — y van a ser mucho menos dados a aceptar algo menos que el resultado de una visión excelente sin gafas.”

Miguel Ângelo Padilha

El Dr. Miguel Ângelo Padilha estuvo de acuerdo con los conceptos del Dr. Fine, y añadió en una entrevista por correo electrónico que considera que la extracción refractiva del cristalino es una buena opción en pacientes por encima de los 50 años con más de 3 D de hipermetropía, pero dijo que prefiere esperar a que sea evidente “algo de esclerosis del cristalino” para indicar el procedimiento.

“Una cosa es indicar la cirugía a un paciente que presenta una disminución de su agudeza visual y alteraciones de la visión de colores y la sensibilidad al contraste por una opacidad del cristalino, y otra muy diferente es extraer un cristalino transparente normal, en un paciente que llegue al 20/20,” resaltó el Dr. Padilha.

El Dr. Padilha anotó que la extracción del cristalino con fines refractivos todavía se considera en Brasil un procedimiento experimental.

El Dr. Fine añadió: “Las cosas son mucho más exigentes con la extracción refractiva del cristalino que en el caso de un paciente con catarata.”

Expectativas más altas

La presión para satisfacer esas expectativas más altas es una diferencia fundamental entre la extracción refractiva del cristalino y la cirugía de catarata tradicional. Los riesgos, los tipos de lentes y los procedimientos post-operatorios deben ser discutidos ampliamente con el paciente antes del procedimiento y el cirujano que realice el mismo debe estar en capacidad de obtener los resultados esperados.

“La principal diferencia entre los dos procedimientos es que la extracción del cristalino con fines refractivos es mucho menos tolerante [ante resultados no deseados],” comentó el Dr. David Chang en una entrevista por correo electrónico. “Las expectativas del paciente son obviamente mucho más altas, lo que significa que los defectos astigmáticos o esféricos residuales no van a ser aceptados con facilidad.”

La mayoría de los pacientes con catarata “estarán felices con la remoción de la catarata y la recuperación visual, aún con un 20/40 o 20/50, y algunos pacientes disfrutarán la nueva apariencia más brillante de los colores,” comentó el Dr. Padilha.

Por el contrario, los pacientes de una extracción refractiva del cristalino “están esperando un 20/20 al día siguiente sin gafas,” afirmó.

El Dr. Fine añadió, “Usted no puede equivocarse: el paciente debe quedar sin astigmatismo, o con uno bajo. Su lente debe darle al paciente lo que él estaba solicitando y que usted consideró que le podía brindar.”

Para lograr esto, anotó el Dr. Padilha, “es obligatorio que los cirujanos desarrollen todas sus habilidades para manejar estos casos, seleccionando el poder adecuado del lente intraocular y haciendo su mejor esfuerzo para no decepcionar a los candidatos, ya sea física o psicológicamente.”

Esto empieza con una cuidadosa selección del paciente, comentó la Dra. Barraquer. Un cirujano debe saber cuales pacientes son los mejores candidatos y además cuándo presentarles esta posibilidad como una opción.

“Usted debe analizar la edad y el carácter del paciente, así como las condiciones del ojo, para seleccionar los candidatos para cirugía” añadió. “Existen consideraciones biológicas que debemos tener en cuenta antes de decirle al paciente: ‘La mejor opción para usted es realizar una extracción del cristalino con fines refractivos’.”

Después de seleccionar al paciente óptimo, el cirujano debe estar seguro que esté totalmente informado de las ventajas y de las desventajas, tanto de la cirugía como del lente.

“Es indispensable que el cirujano — no la secretaria u otro personal de la oficina — le explique el procedimiento, enumerando los pros y los contra de este tipo de cirugía,” dijo el Dr. Padilha.

“Lo único que a los pacientes no les gusta a veces son los riesgos,” dijo la Dra. Barraquer. “En un 99% de los casos no hay complicaciones, pero ocurren en un 1% y esto es algo acerca de lo que usted debe ser honesto.”

Además, añadió el Dr. Fine, al explicarle al paciente sobre la extracción refractiva del cristalino se debe cubrir una más amplia variedad de tópicos, tales como las necesidades laborales, los pasatiempos y aún la altura, con el fin de seleccionar el LIO más adecuado.

“Esta conversación es una tarea mucho más extensa que cuando se trata de pacientes de catarata,” comentó el Dr. Fine.

El Dr. Roger F. Steinert estuvo de acuerdo en que el proceso para que el paciente acepte el procedimiento es diferente, pero resaltó que “el punto aislado más importante” es evaluar el tamaño de la pupila, ya que esto puede afectar el desempeño de varios lentes intraoculares.

“Si su lente no está centrado con respecto a la pupila y no va a permanecer estable, usted está abonando el terreno para tener un paciente insatisfecho.”

La Dra. Barraquer anotó que los pacientes deben aceptar que están escogiendo esta opción.

“El paciente debe entender que esta cirugía es una alternativa,” dijo la Dra. Barraquer. “El paciente podría continuar con sus gafas, pero si quiere liberarse de ellas entonces existen [opciones]. En este caso específico está la extracción del cristalino con fines refractivos. Si el paciente lo acepta, debe así mismo aceptar los riesgos quirúrgicos.”

Retoques postoperatorios

Todos los cirujanos afirmaron que los pacientes deben ser advertidos que pueden requerirse procedimientos adicionales postoperatorios para lograr los mejores resultados posibles.

“Debemos ser honestos con los pacientes y reconocer que aunque nuestros resultados refractivos son excelentes, no siempre son perfectos, y podemos llegar a necesitar un retoque del resultado inicial,” indicó el Dr. Nichamin, refiriéndose a los implantes en piggyback y al LASIK.

La Dra. Barraquer expresó que los procedimientos de superficie son una forma segura de realizar retoques.

“Usted no tiene que ingresar al ojo. Usted trabaja en la superficie ocular y de esta manera los riesgos son muy bajos y la precisión muy alta,” comentó. “Obtenemos lo mejor de ambos mundos.”

Sin embargo, el Dr. Steinert anotó que “existe más presión que nunca para estar libre de complicaciones.”

“Usted desea estar lo más cerca posible de la perfección en un 100% en todo,” dijo.

Núcleos duros y blandos

La diferencia física más notoria entre la extracción refractiva del cristalino y la cirugía de catarata tradicional es que es muy posible que el paciente de la primera sea más joven y tenga un cristalino más blando que muchos pacientes mayores a quienes se les practica facoemulsificación.

El Dr. Fine dijo que “la mayoría de los cristalinos en los procedimientos refractivos son blandos y elásticos y, para mi, representan un reto un poco mayor ya que se pueden distorsionar de manera impredecible y pueden, de hecho, ser un poco más difíciles de extraer que una catarata más dura que se comporta de manera predecible cuando se emplea el chopper.”

El Dr. Fine realiza cirugía de catarata microincisional bimanual (MICS por sus siglas en inglés) en todos sus casos “ya que pensamos que es la forma más segura y menos invasiva de extraer un cristalino blando.”

El Dr. Padilha, quién aún no está convencido de las ventajas de la MICS, explicó que los cristalinos más blandos exigen que se tenga más cuidado con los niveles de flujo y de vacío.

“Prefiero utilizar parámetros bajos y técnicas tales como ‘flip-and-chip,’” dijo. “Son fundamentales una hidrodisección y una hidrodelaminación completas,” añadió.

Técnicas necesarias

Muchos expertos estuvieron de acuerdo en que existen ciertas técnicas que constituyen el estándar en ambos procedimientos y deben ser perfeccionadas con el fin de obtener los mejores resultados visuales.

“Técnicas tales como la [creación] de incisiones pequeñas, astigmáticamente neutras, la utilización de incisiones relajantes limbares para la corrección del astigmatismo, la buena limpieza cortical utilizando irrigación/aspiración bimanual, y el pulido de la cápsula son actualmente pasos críticos .... tanto en la cirugía de catarata como en los procedimientos cristalinianos refractivos,” dijo el Dr. Chu, quien añadió que una diferencia importante entre los dos procedimientos es el tamaño de la capsulorrexis, lo cual es crítico para asegurar la adecuada posición del lente. Él sugirió una capsulorrexis de 5 mm en los pacientes más jóvenes a quienes se les practica la extracción de cristalino con fines refractivos.

“Cada vez más cirujanos están dándose cuenta que el Healon5 (hialuronato de sodio, Advanced Medical Optics) nos permite controlar cualquier tendencia de la capsulorrexis a ampliarse,” dijo el Dr. Steinert.

Perlas

Los cirujanos tienen formas únicas de realizar la cirugía de catarata y la extracción refractiva del cristalino.

“Yo pienso que hacer inicialmente un surco – cuando construyo la incisión corneal – minimiza la filtración y hace que la arquitectura de la incisión sea más estable,” dijo el Dr. Chu.

Él indicó que emplea el cuchillete de Seibel de Rhein Medical, el cual también le permite realizar paracentesis de diferentes tamaños.

El Dr. Nichamin aconsejó mantener el diámetro de la capsulorrexis algo menor que el de LIO. “Así existe menos opacidad de cápsula y una fijación más estable del lente,” dijo.

La Dra. Barraquer dijo que sobre todo el cirujano debe permitir que sus pacientes tomen la decisión que consideren mejor para ellos.

“No presione a los pacientes. Permita que ellos tomen la decisión,” dijo. “En últimas, al mismo tiempo que usted les está dando una explicación, también esta sirviendo como consejero.”

Para mayor información:

• La Dra. Carmen Barraquer puede ser ubicada en el Instituto Barraquer de América, Avenida 100 No. 18A-51, Of 112 Bogotá, Colombia; correo electrónico: rodbar@cable.net.co.
• El Dr. Y. Ralph Chu puede ser ubicado en Chu Vision Institute, 7760 France Ave. South, Suite 140, Edina, MN 55435, E.U.A.; correo electrónico: yrchu@chuvision.com. El Dr. Chu es un consultor pago de Advanced Medical Optics.
• El Dr. Farrell Tyson puede ser ubicado en 4120 DelPrado Blvd., Cape Coral, FL 33904, E.U.A.; correo electrónico: tysonfc@hotmail.com.
• El Dr. Roger F. Steinert puede ser ubicado en el Eye Institute en la Universidad de California, Irvine, 118 Med Surge I, Irvine, CA 92697-4375, E.U.A.; correo electrónico: steinert@uci.edu.
• El Dr. I. Howard Fine es profesor de oftalmología en el Casey Eye Institute en la Oregon Health & Science University en Portland (E.U.A.) y ejerce en Drs. Fine, Hoffman & Packer, LLC, en 1550 Oak St., Suite 5, Eugene, OR 97401, E.U.A.; correo electrónico: hfine@finemd.com; www.finemd.com.
• El Dr. Miguel Ângelo Padilha puede ser ubicado en Av. Rio Branco, 156, 13-Grs., 1309-1311, Ed. Avenida Cantral 20043-900 Rio de Janeiro, Brasil; correo electrónico: mpadilha@domain.com.br.
• El Dr. Louis D. “Skip” Nichamin puede ser ubicado en Laurel Eye Clinic, 50 Waterford Pike, Brookville, PA 15825, E.U.A.; correo electrónico: nichamin@laureleye.com.

• Katrina Altersitz es escritora del equipo de redacción de la OSN y cubre todos los aspectos de la oftalmología.