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June 01, 2008
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Infusão forçada de gás: uma solução para o surge

A bomba de ar ajuda a prevenir ruptura da cápsula posterior na cirurgia bi-manual.

Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth
Amar Agarwal

O principal problema que originalmente tivemos com o faco bimanual/phakonit foi a estabilização da câmara anterior durante a cirurgia. Solucionamos o problema, até certo ponto, utilizando um chopper de irrigação de 18 gauge. Então Dra. Sunita Agarwal sugeriu o uso de uma bomba de ar, que injeta ar na garrafa de infusão (Figura 1). Isto empurra mais fluido para dentro do olho pelo chopper de irrigação, prevenindo também o efeito surge. Assim poderemos utilizar um chopper de irrigação de 20 ou 21 gauge, como também solucionamos o problema de desestabilização da câmara anterior durante a cirurgia. Agora com o microphakonit com a infusão forçada de gás, poderemos remover as cataratas com um chopper de 0.7 mm. Subseqüentemente, utilizamos este sistema em todos os casos de faco coaxial para evitarmos complicações como ruptura da cápsula posterior e lesão corneana.

O surge

Uma boa manutenção da câmara anterior sem flutuações intra-oculares é um dos pré-requisitos para uma segura facoemulsificação e phakonit. Quando uma oclusão por fragmento é mantida pelo alto vácuo, e então o fragmento é abruptamente aspirado, o fluido invade a ponta do faco para equilibrar o aumento do vácuo na aspiração, provocando o surge. Isso leva à diminuição ou até o colpaso da câmara anterior. Diferentes aparelhos empregam diferentes métodos para combater o efeito surge. Podemos incluir o uso de tubos inflexíveis, cânula de aspiração linear com pequeno furo, pontas de micro-fluxo, sistemas de bypass para aspiração, duplo controle linear do pedal e a incorporação de sofisticados microprocessadores sensíveis às flutuações da câmara anterior.

As variáveis dependentes do cirurgião para contrapôr o surge incluem uma boa realização da incisão com um mínimo de vazamento e a seleção adequada dos parâmetros do aparelho conforme os estágios da cirurgia. Um mantenedor de câmara anterior foi também descrito pelo Dr. Michael Blumenthal, a fim de evitar o surge.

Bomba de ar

Um método simples e eficaz em evitar o colapso da câmara anterior durante a facoemulsificaçao e phakonit é aumentar a velocidade do influxo do fluido para a câmara anterior. Isto é obtido através de uma bomba de ar automática que bombea ar atmosférico através de um filtro de ar para a garrafa de infusão, assim evitando o efeito surge. Isto pode ser utilizado com qualquer facoemulsificador para amenizar o surge. Esta bomba de ar é um aparelho automatico manufaturado localmente, usada em aquários para prover oxigênio, que é utilizada para bombear ar para dentro da garrafa de infusão. Esta bomba está disponível em lojas de aquários. Um filtro de microporos é utilizado entre a bomba de ar e a garrafa de infusão para que o ar bombeado para dentro da garrafa seja limpo e livre de partículas.

Um kit IV conecta a bomba de ar à agulha que geralmente é fixada para o ar na garrafa de infusão. Quando ligamos a bomba de ar, ela bombea para dentro da garrafa de infusão. Este ar vai para o topo da garrafa e devido à pressão, ele desloca o fluido para baixo com uma grande força. Com isto, o fluido agora flui da garrafa de infusão para o instrumento do faco ou chopper de irrigação (Figura 2). A quantidade de fluido que sai é muito maior do que a que sairia naturalmente, e com mais força. Um filtro de ar é conectado entre a bomba e a garrafa, assim o ar bombeado para a garrafa, é estéril. Esta quantidade extra de fluido que sai compensa, de outra forma, o surge ocorreria.

Figura 1: Representação gráfica da conexão da bomba de ar com a garrafa de infusão
Representação gráfica da conexão da bomba de ar com a garrafa de infusão.

Figura 2: Fluxo do fluido pelo chopper de irrigação com uma bomba de ar
Fluxo do fluido pelo chopper de irrigação com uma bomba de ar. Quando a bomba de ar está ligada, a quantidade de fluido que sai do chopper de irrigação é muito maior.

Figura 3: FPhakonit sendo realizado em catarata madura marrom
Phakonit sendo realizado em catarata madura marrom. Estes casos difícies podem ser operados com o phakonit quando utilizamos a bomba de ar. Ela aprofunda a câmara e evita qualquer surge.

Figura 4: Cirurgia com Microphakonit
Cirurgia com Microphakonit - 700 micra (MST, USA). Repare que o núcleo foi removido utilizando este sistema.

Imagens: Agarwal A

Infusão contínua

Antes de entrarmos no olho, injetamos um viscoelástico. Uma vez que o chopper de irrigação para o phakonit, ou a caneta do faco para a facoemulsificação está dentro da câmara anterior, nós mudamos para a irrigação contínua. Isto é de grande ajuda especialmente para os cirurgiões que estão começando a fazer faco ou phakonit. Assim, o cirurgião nunca chegara ao nível zero e a câmara anterior jamais colabará. Mesmo para os cirurgiões experientes, isto ajudará bastante.

Vantagens

  1. Com a bomba de ar, a cápsula posterior é empurrada para trás tornando a câmara anterior mais profunda.
  2. O efeito surge é neutralizado, evitando a ruptura da cápsula posterior.
  3. Redução da ceratite pós-operatória, já que há uma câmara anterior mais profunda.
  4. Também podemos operar a cataratas duras (Figura 3) confortavelmente, já que a ceratite estriada não ocorre no pós-operatório.
  5. O tempo cirúrgico é menor, uma vez que podemos emulsificar fragmentos nucleares mais rapidamente por não ocorrer o surge.
  6. Podemos facilmente realizar a microphakonit com um sistema cirúrgico de catarata de 700 µm (Figura 4).

Cirurgia de catarata com anestesia tópica ou sem anestesia

Quando alguém opera sob anestesia tópica ou sem anestesia, o principal problema é que, às vezes, a pressão fica alta, especialmente se o paciente apertar os olhos. Nestes casos a cápsula posterior pode anteriorizar-se e facilitar uma ruptura da cápsula posterior. Para solucionar este problema, os cirurgiões tendem a trabalhar o mais anterior possível, realizando uma facoemulsificação supra-capsular. A desvantagem é que a ceratite estriada tende a ocorrer.

Com a bomba de ar, este problema não ocorre. Quando utilizamos a bomba de ar, a cápsula posterior está bem posteriorizada, tal como quando operamos um paciente bloqueado. Em outras palavras, existe um grande espaço entre a cápsula posterior e a córnea, evitando a ceratite estriada e inadevertida ruptura de cápsula posterior.

Infusão interna forçada de gás

Arturo Pérez-Arteaga do México começou a utilizar a infusão interna forçada de gás para o phakonit. O sistema de infusão ventilada interna forçada de gás do sistema cirúrgico do Alcon Accurus pode ser utilizado. É um sistema incorporado ao aparelho Accurus que cria uma pressão positiva de infusão dentro do olho. Também podemos utilizar com o Bausch & Lomb Millenium.

Resumo

A infusão forçada de gás ajuda a evitar o efeito surge. Podemos realizá-la utilizando uma bomba de ar (infusão externa forçada de gás) ou um aparelho tipo o Accurus/Millenium, que possui bomba interna (infusão interna forçada do gás). De qualquer forma, quando realizamos um faco coaxial ou faco bimanual, podemos lançar mão dela e evitar a ruptura de cápsula posterior, aprofundar a câmara anterior, e reduzir a quantidade de ceratite estriada no pós-operatório.

Para maiores informações:
Referencias: