En Discusión: Trabeculectomía vs. esclerectomía profunda

En Discusión realizó la siguiente pregunta a un panel de especialistas: ¿Cuál técnica quirúrgica prefiere para pacientes con glaucoma: la trabeculectomía o la esclerectomía profunda?

Paulo Augusto de Arruda Mello


	Paulo Augusto

Por que hacer trabeculectomía? Por causa de la menor presión intraocular (PIO) alcanzada con esta cirugía, de su mayor espectro de indicaciones, y además por la mayor facilidad para realizar una nueva cirugía en casos de fracaso de una trabeculectomía previa.

Estudios multicéntricos refuerzan la importancia de la PIO en la progresión de los daños glaucomatosos y la necesidad de mantener la PIO baja. Por tanto, la reducción y el mantenimiento de la PIO en niveles bastante bajos y constantes están siendo considerados de mucho peso en el tratamiento del glaucoma.

Los glaucomas avanzados requieren PIOs algo más bajas. Generalmente indicamos la cirugía de glaucoma en pacientes con daño avanzado, siendo necesaria una cirugía que reduzca significativamente la PIO. Estudios que comparan la trabeculectomía con cirugías no penetrantes, indican una menor PIO postoperatoria en los pacientes sometidos a trabeculectomía.

La trabeculectomía puede ser empleada en pacientes con diversas condiciones de amplitud del ángulo de la cámara anterior. La esclerectomía profunda, en cambio, presenta limitaciones relacionadas con las situaciones con ángulos de la cámara anterior estrechos o cerrados. El último consenso de la Sociedad Brasileña de Glaucoma refiere que las cirugías no penetrantes están indicadas en casos seleccionados de glaucoma, sin embargo su eficacia no está comprobada en estudios a largo plazo.

En la actualidad, la técnica de trabeculectomía permite una menor manipulación de la esclera y de la conjuntiva que la esclerectomía profunda, facilitando la realización de un nuevo procedimiento quirúrgico. El consenso de la Association of International Glaucoma Societies (AIGS) sobre cirugía de glaucoma primario de ángulo abierto, concluyó que la esclerectomía profunda es una técnica alternativa a la trabeculectomía para reducción moderada de la PIO y que su falla puede comprometer el éxito de una trabeculectomía subsiguiente.

En conclusión, mi preferencia sigue siendo la trabeculectomía hasta el momento en que evidencias científicas demuestren una mayor efectividad de la esclerectomía profunda.

Para Su Información:

El Prof. Paulo Augusto de Arruda Mello es profesor asociado en la Universidad Federal de São Paulo, Av. Pompéia, 2348, 05022-001, São Paulo, Brasil; +55-11-3873-2009; fax: +5511-3875-249; correo electrónico: paugusto@uol.com.br.

Alejandro F. Gonella


	Alejandro F. Gonella

Los objetivos de las técnicas de esclerectomías profundas no penetrantes son, fundamentalmente, reducir las complicaciones post operatorias más frecuentes que se observan en los procedimientos penetrantes, y permitir una recuperación visual inmediata. Estas ventajas las comprobamos en un trabajo comparativo iniciado en el año 2000, que incluye 80 casos en cada grupo y que cuenta con un seguimiento de 4 años.

En el grupo de cirugía no penetrante tuvimos una menor hipotensión ocular post operatoria (3% vs. 14%), menor posibilidad de presentar cámara anterior plana o hipotalamia (3% vs. 11%), no se presentaron desprendimientos coroideos y hubo una menor incidencia de aparición de catarata o progresión de la misma, alcanzando así las metas primordiales.

Utilizando distintos recursos combinados con la técnica básica, la presión intraocular de 4 a 8 mm Hg pudo mantenerse a largo plazo, con resultados comparables a los de la trabeculectomía: 15.09 vs. 15.95 mm Hg a los 4 años.

La técnica realizada corresponde a la enseñada por los Profs. André Mermoud y Philippe Sourdille. Esta consiste en crear un doble colgajo escleral: uno superficial a 300 µm de profundidad y otro más profundo llegando al plano de la coroides o del cuerpo ciliar. Este colgajo se talla hasta encontrar el canal de Schlemm en su camino, y se reseca el techo del mismo, para luego continuar hacia la cornea, creando la ventana Trabéculo-Descemética. En este espacio se pueden colocar implantes, los cuales pueden permanecer entre 6 y 9 meses.

Es importante la formación de una ampolla filtrante difusa aplanada. Se pueden emplear las mismas técnicas que en las ampollas de las trabeculectomías: revisión con aguja, inyecciones subconjuntivales de 5FU (20% en nuestros casos) o MMC, pero con la diferencia que no se puede realizar masaje ocular.

Para Su Información:

El Dr. Alejandro F. Gonella es profesor adjunto de oftalmología en la Universidad de Buenos Aires. Puede ser ubicado en el Instituto Oftalmológico de Buenos Aires, Juncal 2345 3^er piso, C1125ABE, Buenos Aires, Argentina; +5411-4822-7053; fax: +5411-4823-0430; correo electrónico: afgonella@fibertel.com.ar.

S. Fabian Lerner


	S. Fabian Lerner

El objetivo de la cirugía de glaucoma es bajar la PIO en forma efectiva y segura. El éxito de la trabeculectomía fue reportado en 95% a 5 años de seguimiento; 85% a 15 años y 85% a 22 años de seguimiento.

El estudio AGIS mostró que en pacientes con daño moderado del campo visual, es necesario tener una PIO promedio menor a 14 mm Hg, con una curva plana de PIO, para conservar la visión. Esto también fue reportado por Molteno et al, quien mostró que los pacientes en quienes el CVC empeoró a lo largo de 15 años, tenían PIO mayores a 16 mm Hg, mientras que los que permanecieron estables tenían PIO menores a 14 mm Hg. Es necesario lograr presiones objetivo bajas con la cirugía de glaucoma para frenar el progreso de la enfermedad.

Es entonces la cirugía no penetrante más eficaz que la trabeculectomía? Gandolfi et al presentaron en ARVO 2000 un estudio aleatorizado prospectivo y con un seguimiento de 2 años, comparando trabeculectomía vs. esclerectomía profunda. Al cabo de 2 años, el 59% de los pacientes con trabeculectomía tenían la PIO en 16 mm Hg o menos, contra el 6% de los pacientes a quienes se les practicó esclerectomía profunda. Chiselita realizó un estudio comparativo en el mismo propósito; practicó trabeculectomía en un ojo y viscocanalostomía en el ojo contralateral. Utilizando un criterio de éxito de PIO menor a 21, al cabo de 18 meses, 93% de los ojos con trabeculectomía tuvieron éxito vs. 45% de los ojos con viscocanalostomía. Es más, Jonescu-Cuypers et al reportaron un éxito de 0% para la viscocanalostomía, en un estudio comparativo con trabeculectomía.

Se dice que la cirugía no penetrante es más segura que la trabeculectomía. Sin embargo, no está exenta de riesgos. Por otro lado, una adecuada preparación del paciente y una técnica quirúrgica cuidadosa reducen la posibilidad de tener complicaciones con la trabeculectomía. Es la trabeculectomía la cirugía ideal del glaucoma? Posiblemente no. Bienvenidas son todas las innovaciones e ideas destinadas a mejorar el pronóstico. Sin embargo, la cirugía no penetrante no ha desplazado a la trabeculectomía de su sitio como la técnica más utilizada en cirugía de glaucoma.

Para Su Información:

El Dr. S. Fabian Lerner es director del curso de postgrado en glaucoma, Universidad Favaloro, Marcelo T. de Alvear 2010, piso 2D, codigo 1122, Buenos Aires, Argentina; tel/fax: +54-11-4961-9258; correo electrónico: fabianlerner@fibertel.com.ar.

Referencias:

Chiselita D. Non-penetrating deep sclerectomy vs. trabeculectomy in primary open-angle glaucoma surgery. Eye. 2001;15(Pt 2):197-201.

Gandolfi et al. Randomized, controlled, prospective study comparing trabeculectomy vs. deep sclerectomy: 2-year follow up. ARVO 2000 (IOVS supplement 2000, 41(4):436).

Jonescu-Cuypers C, Jacobi P, Konen W, Krieglstein G. Primary viscocanalostomy vs. trabeculectomy in white patients with open-angle glaucoma: a randomized clinical trial. Ophthalmology. 2001;108(2):254-8.

Migdal C, Gregory W, Hitchings R. Long-term functional outcome after early surgery compared with laser and medicine in open-angle glaucoma. Ophthalmology. 1994;101(10):1651-6.

Molteno AC, Bosma NJ, Kittelson JM. Otago glaucoma surgery outcome study: Long-term results of trabeculectomy — 1976 to 1995.Ophthalmology. 1999;106(9):1742-50.

Watson PG, Jakeman C, Ozturk M, et al. The complications fo trabeculectomy: a 20-year follow-up. Eye. 1990;4:425-438.

Ignacio Negri Aranguren


	Ignacio Negri

El concepto de la cirugía filtrante no penetrante revitaliza un viejo concepto de actuar directamente sobre el canal y el trabeculado, sin perforar la pared ocular. Así como en el caso de la trabeculectomía, incluye variantes no comparables que generan las mismas dificultades de análisis. Por lo tanto comenzamos por precisar lo que vamos a comparar.

Tomaré los resultados del AGIS para evaluar lo que denominaré trabeculectomía clásica y los resultados de la viscocanalostomía para los procedimientos de esclerectomías profundas no penetrantes (EPNPs).

El AGIS produjo los siguientes resultados: Con uno a tres procedimientos de trabeculectomía, con o sin medicación, en el 70% de los casos la PIO fue < 18 mm Hg. Sólo el 31% obtuvo una PIO < 14 mm Hg (análisis predictivo). La incidencia de cataratas a 10 años fue muy elevada (60%). En menor grado se describen: hipotonía, hipotalamia, hifema, fallas de la ampolla e infección. En cambio, los resultados de la viscocanalostomía fueron: Con un sólo procedimiento, con o sin medicación, el Dr. Robert Stegmann encontró que un 84% obtuvo una PIO < 20 mm Hg.

El Dr. Roberto Carassa encontró que un 94.8% alcanzaron una PIO de < 21 mm Hg. Yo encontré que el 90% tuvo una PIO < 18 mm Hg, y el 61.5% de los casos tuvo una PIO < 14 mm Hg. La viscocanalostomía tiene las falencias lógicas de una técnica comparativamente nueva, pero no se ha observado un aumento en la incidencia de cataratas. Además, prácticamente no compromete la agudeza visual. Adicionalmente presenta una incidencia de complicaciones significativamente menor que para la trabeculectomía. Luego de 37 años de aplicar variantes de las técnicas penetrantes sin encontrar una solución adecuada, es lícito buscar en las EPNPs un camino alternativo, y es el que he elegido.

Para Su Información:

El Dr. Ignacio Negri Aranguren es cirujano de segmento anterior y posterior en practica privada. Puede ser contactado en Montevideo 1410 – Buenos Aires, Argentina, C1018ACF; +54-114-815-5356; fax: +54-114-814-4043; correo electrónico: cinegriaranguren@consultoresoftalmologicos.com.

Referencias:

AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmol. 2000;130:429-440.

Cairns JE. Trabeculectomy: Preliminary report of a new method.Am J Ophthalmol. 1968;66:673-679.

Carassa RG, Benttin P. Viscocanalostomy: A pilot study. Eur Ophthalmol. 1998;8:57-61.

Negri-Aranguren I; Concave trabeculo-Descemet’s membrane as an early sign of viscocanalostomy failure. J Cataract Refract Surg. 2004;30:826-831.

Stegmann R. Visco-canalostomy: A new surgical technique for open angle glaucoma. An Inst Barraquer (Barc.) 1995;25:229-232.

Stegmann R, Pienaar A, Miller D. Viscocanalostomy for open-angle glaucoma in black African patients. J Cataract Refract Surg. 1999;25:316-22.