En Discusión: Opciones para tratar la presbicia

En Discusión realizó la siguiente pregunta a un panel de especialistas: ¿Cuál técnica quirúrgica es o será la más efectiva para los pacientes présbitas? Cuál es su criterio para emplear el excimer láser vs. un LIO multifocal o acomodativo?

Rodrigo Donoso


	Rodrigo Donoso

La técnica depende de cada individuo

La técnica quirúrgica más efectiva para los pacientes puramente présbitas sin duda aún está por verse. A la luz de los estudios y de los diversos prototipos, aún no aprobados para su aplicación clínica, el consenso y la tendencia actual es reemplazar el cristalino por algún tipo de LIO acomodativo o pseudoacomodativo.

Cuando este permita enfocar bien a larga y media distancia así como para cerca, y sin alterar la calidad visual en distintas condiciones de iluminación, estaremos frente a una solución aceptable para nuestros pacientes présbitas que requieran ver de cerca sin anteojos.

Afirmar esto es bastante fácil y casi universalmente aceptado en la actualidad, sin embargo la solución desde el punto de vista oftalmológico no será tan simple para el caso de cada paciente. No existe un cuadro clínico único de presbicia ni una sola técnica que sea la más efectiva para corregirla, sino existen distintas particularidades de cada paciente présbita y por lo tanto diversas soluciones de acuerdo a cada caso. No es lo mismo corregir a un paciente présbita relativamente joven, con baja exigencia visual de cerca y con una leve hipermetropía, que a un paciente mayor con alta hipermetropía.

En el primer caso, ya que el paciente aún posee una aceptable amplitud de acomodación, se mejorará la sintomatología de la presbicia transitoriamente sólo tratando la hipermetropía mediante LASIK, mientras que en el segundo estará de entrada indicada una corrección total de su problema con un LIO “multifocal” o “pseudoacomodativo,” que constituirían la mejor opción en la actualidad.

Otros casos muy diferentes son los pacientes levemente miopes, a quienes les basta quitarse sus anteojos para poder leer en el comienzo de su presbicia, o aquellos anisométropes, con mayor miopía o hipermetropía en un ojo, con uno muy dominante con respecto al otro. A los anisométropes se les puede proponer una cirugía también asimétrica, dejando un ojo para lejos y otro para cerca.

Por último debemos recordar que, en estos pacientes anisométropes, muchas veces existe una tropia y/o falta de visión binocular. Por lo tanto uno debe operar su ojo dominante para lejos, que generalmente es el menos amétrope, y su ojo no dominante para cerca.

En resumen, para decidir la magnitud de la corrección quirúrgica deberemos tomar en cuenta no sólo la magnitud de la presbicia sino también la del defecto refractivo en cada ojo, la edad, las exigencias de actividad de cerca, lejos y de visión intermedia, así como la visión binocular y la fusión.

Una vez decidido qué ojo y magnitud vamos a corregir, decidiremos la técnica, ya sea con láser o con la extracción del cristalino transparente y el implante de un LIO. Consideraremos si este deberá ser mono o multifocal. Y si es multifocal, también deberemos seleccionar el más apropiado para el paciente según su actividad, exigencias y aspiraciones de visión. Esto es otro tema, que deberá aclarase con estudios comparativos de los diversos LIOs multifocales o acomodativos que estarán disponibles en el futuro cercano.

Para mayor información:

El Dr. Rodrigo Donoso puede ser contactado en Av. Luis Pasteur 5917, Cod. Pos. 6670775, Vitacura, Santiago, Chile; +56-2-5205924; fax: +56-2-520 -5999; e-mail: rdonoso@pasteur.cl.

Walton Nosé


	Walton Nosé

Implantes multifocales serán la técnica de elección

En el paciente présbita emétrope con mas de 55 años debe ser bien evaluada la sensibilidad al contraste y eventualmente con el sistema Scheimpflug se puede evaluar la densidad del cristalino y la presencia o no de catarata. En el caso en que todo este normal una prueba de monovisión con lentes de contacto es fundamental. No habiendo adaptación se puede indicar faco, implantando una LIO multifocal.

El paciente debe ser bien orientado sobre las expectativas del procedimiento, los síntomas y del resultado.

En pacientes hipermétropes présbitas hasta +4 D con exámenes normales, tanto el LASIK hipermetropico como el implante tienen buenos resultados, no olvidándose de hipercorregir el ojo no dominante.

En el LASIK hipermetropico, pienso que en estos casos el implante trae beneficios más duraderos.

En hipermétropes con mas de 4.0 D el implante tiene resultados superiores.

En los miopes présbitas hasta de 3 D indico cirugía sólo en el ojo dominante (LASIK o PRK personalizado).

En el caso en que el paciente no se adapte a monovisión en los exámenes previos, prefiero el tratamiento bilateral, manteniendo una miopía de —0.5 D en el ojo dominante y —1 D en el no dominante o indicamos los LIOs multifocales refractivos acrílicos.

Miopes con refracción superior a —3 D se adaptan muy bien a los implantes. Los implantes multifocales faquicos o pseudofaquicos serán la técnica de elección para pacientes presbitas.

Para mayor información:

El Dr. Walton Nosé puede ser contactado en Av Republica do Libano 1.034, 04502-001 São Paulo, Brasil; +55-11-3884-2020; fax: 55-11-3884-7680; correo electrónico: eyeclinic@eyeclinic.com.br.