Em Debate: Trabeculectomía vs. esclerectomía profunda

Em Debate levantou-se a seguinte questão a um painel de especialistas: ¿Qual técnica cirúrgica é de sua preferência em pacientes com glaucoma: a trabeculectomía ou a esclerectomía profunda?

Paulo Augusto de Arruda Mello

	Paulo Augusto

Por quê fazer uma trabeculectomia? Porque com esta cirurgia podemos atingir uma pressão intra-ocular (PIO) menor, por sua amplitude na suas indicações, além da maior facilidade para fazer uma nova cirurgia em situações de falência de uma trabeculectomia prévia.

Estudos multicéntricos reforçam a importância da PIO na progressão dos danos glaucomatosos e a necessidade de manter a PIO baixa. Estudos recentes salientam a importância da flutuação da PIO na evolução do glaucoma. Portanto, a redução e a manutenção da PIO em níveis bem baixos e constantes estão sendo valorizados no tratamento do glaucoma.

Glaucomas avançados requerem PIOs alvo menores. Geralmente indicamos a cirurgia de glaucoma em pacientes com danos avançados, sendo necessária uma cirurgia que reduza significantemente a PIO. Estudos que comparam a trabeculectomia com cirurgias no penetrantes indicam uma menor PIO pós-operatório nos pacientes submetidos a trabeculectomia.

A trabeculectomia pode ser empregada em pacientes com diversas condiciones de abertura do angulo da câmara anterior. A escleroctomía profunda, por sua vez, apresenta limitações relacionadas as situações com angulo da câmara anterior estreita o fechada. O último consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma refere que as cirurgias não penetrantes têm sido indicadas para casos selecionados de glaucoma, porem sua eficácia não é comprovada em estudos a longo prazo.

Atualmente, a técnica de trabeculectomia permite uma manipulação menor da esclera e da conjuntiva que a escleroctomía profunda, facilitando a realização de um novo procedimento cirúrgico. O consenso da Association of Internacional Glaucoma Societies (AIGS) sobre cirurgia de glaucoma primário de angulo aberto concluiu que a escleroctomía profunda é uma técnica alternativa a trabeculectomia para redução moderada da PIO e que sua falência pode comprometer o sucesso de uma trabeculectomia subseqüente.

Em conclusão, minha preferência recai sobre a trabeculectomia até o momento em que evidencias científicas demonstrem uma efetividade maior da esclerectomía profunda.

Para Sua Informação:

• Prof. Paulo Augusto de Arruda Mello é professor associado na Universidade Federal de São Paulo, Av. Pompéia, 2348, 05022-001, São Paulo, Brasil; +55-11-3873-2009; fax: +5511-3875-249; e-mail: paugusto@uol.com.br.

Alejandro F. Gonella

	Alejandro F. Gonella

Os objetivos das técnicas de esclerectomías profundas não penetrantes são, fundamentalmente, diminuir as complicações pos operatórias mais freqüentes, que são observadas nos procedimentos penetrantes, e permitir uma recuperação visual imediata.

Estas vantagens foram comprovadas num trabalho comparativo iniciado no ano 2000, que incluiu 80 casos em cada grupo com um acompanhamento de 4 anos.

No grupo de cirurgia não penetrante tivemos menor hipotensão ocular pos operatória (3% vs. 14%), menor chance de apresentar câmara anterior rasa ou hipotalamia (3% vs. 11%), não tivemos descolamentos coroideos e menor incidência de aparição de catarata ou progressão da mesma, atingindo nosso objetivo

Usando diferentes recursos combinados com a técnica básica, a pressão intra-ocular de 4 mm Hg a 8 mm Hg, atingida inicialmente, manteve-se a longo prazo, com resultados similares aos da trabeculectomía: 15.09 mm Hg vs. 15.95 mm Hg aos 4 anos.

A técnica realizada nós a aprendemos com os Professores André Mermoud e Philippe Sourdille. Esta consiste em fazer um duplo retalho escleral: um superficial a 300 µm de profundidade e outro mais profundo chegando ao plano da coroides ou do corpo ciliar. Este retalho é feito até encontrar o canal de Schlemm no seu caminho, retirando o teto do mesmo, para logo continuar até a córnea, desenhando a janela Trabéculo-Descemética, por onde filtra o humor aquoso. Neste espaço é possível pôr implantes, de colágeno escleral liofilizado de porco, ou o SK GEL de hialuronidato de sódio. Estes implantes podem permanecer entre 6 e 9 meses, permitindo a conservação da câmara escleral.

É importante a formação de uma bolha difusa e aplanada. No caso de precisar algum procedimento nela, podemos empregar as mesmas técnicas usadas nas bolhas das trabeculectomías: revisão com agulha, injeções subconjuntivais com 5FU (20% em nossos casos) ou MMC, mas com a diferença que não é bom realizar massagem ocular.

No pós-operatório tardio é possível realizar gonio-punturas (16%), sinequiolisis ou iridoplastias com YAG-Láser, se necessário, para levar a pressão intra-ocular a os valores desejados.

Para Sua Informação:

• Dr. Alejandro F. Gonella é professor associado de oftalmologia na Universidade de Buenos Aires. Pode ser encontrado no Instituto Oftalmológico de Buenos Aires, Juncal 2345 3er piso, C1125ABE, Buenos Aires, Argentina; +5411-4822-7053; fax: +5411-4823-0430; e-mail: afgonella@fibertel.com.ar.

S. Fabian Lerner

	S. Fabian Lerner

O objetivo do tratamento do glaucoma é diminuir a pressão intra-ocular (PIO) para preservar a visão. O objetivo da cirurgia de glaucoma é abaixar a PIO em forma efetiva e segura.

O sucesso da trabeculectomía foi reportada em 95% em 5 anos de acompanhamento; 85% em 15 anos e 85% em 22 anos de acompanhamento. O estudo AGIS mostrou que nos pacientes com dano moderado do campo visual, é necessário ter uma PIO alvo menor de 14 mm Hg, com uma curva plana de PIO, para preservar a visão. Isto também foi afirmado por Molteno, quem mostrou que os pacientes em quem o CVC piorou ao longo de 15 anos, tinham PIO maiores de 16 mm Hg, enquanto que os que permaneceram estáveis tinham PIO menores a 14 mm Hg. A maioria dos pacientes com glaucoma que vão para cirurgia são pacientes com dano moderado ou avançado. Necessitando atingir pressões alvo baixas conseguidas com a cirurgia de glaucoma para frear a progressão da doença.

A cirurgia não penetrante é mais eficaz que a trabeculectomía? Gandolfi et al apresentaram na ARVO 2000, um estudo aleatório prospectivo e com um acompanhamento de 2 anos, comparando trabeculectomía vs esclerectomía profunda. Al cabo de 2 anos, o 59% dos pacientes com trabeculectomía tinham a PIO em 16 mm Hg ou menos, contra o 6% dos pacientes os quais foram submetidos a esclerectomía profunda.

Chiselita realizou um estudo comparativo com o mesmo propósito; fez uma trabeculectomía num olho e viscocanalostomía no olho contralateral. Utilizando um critério de sucesso de PIO menor de 21, após 18 meses, 93% dos olhos com trabeculectomía tiveram sucesso. 45% nos olhos com viscocanalostomía. É mais, Jonescu-Cuypers et al reportaram um sucesso de 0% para a viscocanalostomía, num estudo comparativo com trabeculectomía, com 6 meses de acompanhamento.

Afirma-se que a cirurgia não penetrante é mais segura que a trabeculectomía. Porem, não está livre de riscos. Por outro lado, uma adequada preparação do paciente e uma técnica cirúrgica cuidadosa reduzem a possibilidade de ter complicações com a trabeculectomía, uma técnica praticada desde faz muitos anos.

É a trabeculectomía a cirugía ideal de glaucoma? Possivelmente não. São bem-vindas todas as inovações e idéias destinadas a melhorar o prognostico.

Porem, a cirurgia não penetrante não tem afastado a trabeculectomía do seu lugar como a técnica mais usada na cirurgia de glaucoma.

Para Sua Informação:

• Dr. S. Fabian Lerner é chefe da pós-graduação em glaucoma, Universidad Favaloro, Marcelo T. de Alvear 2010, piso 2D, codigo 1122, Buenos Aires, Argentina; tel/fax: +54-11-4961-9258; e-mail: fabianlerner@fibertel.com.ar.

Referências:

• Chiselita D. Non-penetrating deep sclerectomy vs. trabeculectomy in primary open-angle glaucoma surgery. Eye. 2001;15(Pt 2):197-201.
• Gandolfi et al. Randomized, controlled, prospective study comparing trabeculectomy vs. deep sclerectomy: 2-year follow up. ARVO 2000 (IOVS supplement 2000, 41(4):436).
• Jonescu-Cuypers C, Jacobi P, Konen W, Krieglstein G. Primary viscocanalostomy vs. trabeculectomy in white patients with open-angle glaucoma: a randomized clinical trial. Ophthalmology. 2001;108(2):254-8.
• Migdal C, Gregory W, Hitchings R. Long-term functional outcome after early surgery compared with laser and medicine in open-angle glaucoma. Ophthalmology. 1994;101(10):1651-6.
• Molteno AC, Bosma NJ, Kittelson JM. Otago glaucoma surgery outcome study: Long-term results of trabeculectomy — 1976 to 1995.Ophthalmology. 1999;106(9):1742-50.
• Watson PG, Jakeman C, Ozturk M, et al. The complications fo trabeculectomy: a 20-year follow-up. Eye. 1990;4:425-438.

Ignacio Negri Aranguren

	Ignacio Negri

O conceito da cirurgia filtrante não penetrante revitaliza um velho conceito de atuar diretamente sobre o canal e o trabeculado, sem perfurar a parede ocular. Assim como no caso da trabeculectomía, inclue variantes não comparáveis que geram as mesmas dificuldades de análise.

Comecemos selecionando o que vamos comparar. Tomarei os resultados do AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) para analisar o que denominarei trabeculectomía clássica e os resultados da viscocanalostomía para os procedimentos de esclerectomías profundas não penetrantes (EPNPs).

O AGIS deu os seguintes resultados: Com um a três procedimentos de trabeculectomía, com o sem medicação, no 70% dos casos a PIO foi < 18 mm Hg. Só o 31% obteve uma PIO < 14 mm Hg (analise de predição). A incidência de cataratas a 10 anos foi muito elevada (60%). Em grado menor foi descrito: Hipotonia, hipotalamia, hifema, falências da bolha e infecção, entre outras.

Porem, os resultados da viscocanalostomía foram: Com um só procedimento, com ou sem medicação, Stegmann encontrou que 84% obteve uma PIO < 20 mm Hg. Carassa encontrou que um 94.8% alcançaram uma PIO < 21 mm Hg. Eu encontrei que o 90% teve uma PIO < 18 mm Hg, e 61.5% dos casos teve uma PIO < 14 mm Hg.

A viscocanalostomía tem as falências lógicas de uma técnica comparativamente nova, mas não tem sido observado um aumento na incidência de cataratas. Alem disso, praticamente não compromete a acuidade visual; porem apresenta uma incidência de complicações significativamente menor e estas são menos serias que das trabeculectomía. Não foi observada uma diferença significante no efeito hipotensor entre ambas técnicas. Logo de 37 anos de aplicar variantes nas técnicas penetrantes sem encontrar uma solução adequada ao problema, é lícito buscar nas EPNPs um caminho alterno, e é o que eu elegi.

Para Sua Informação:

• Dr. Ignacio Negri Aranguren é cirurgiäo do segmento anterior e posterior na sua pratica privada. Pode ser contatado en Montevideo 1410 – Buenos Aires, Argentina, C1018ACF; +54-114-815-5356; fax:+54-114-814-4043; e-mail: cinegriaranguren@consultoresoftalmologicos.com.

Referências:

• AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmol. 2000;130:429-440.
• Cairns JE. Trabeculectomy: Preliminary report of a new method.Am J Ophthalmol. 1968;66:673-679.
• Carassa RG, Benttin P. Viscocanalostomy: A pilot study. Eur Ophthalmol. 1998;8:57-61.
• Negri-Aranguren I; Concave trabeculo-Descemet´s membrane as an early sign of viscocanalostomy failure. J Cataract Refract Surg. 2004;30:826-831.
• Stegmann R. Visco-canalostomy: A new surgical technique for open angle glaucoma. An Inst Barraquer (Barc.) 1995;25:229-232.
• Stegmann R, Pienaar A, Miller D. Viscocanalostomy for open-angle glaucoma in black African patients. J Cataract Refract Surg. 1999;25:316-22.