Herpes Zoster oftálmico em crianças freqüentemente tem bom prognóstico

Perda visual ocorreu em dois pacientes que não aderiram à terapia medicamentosa.

Um estudo de 10 crianças saudáveis com herpes zoster oftálmico revelou que nove alcançaram boa acuidade visual em sua última consulta, apesar de algum grau de sensibilidade corneana anormal e opacidade corneana.

“Esta hipoestesia persistente sugere lesão permanente do nervo e gânglio”, disse a Dra. Denise de Freitas, do departamento de oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo, Brasil, e colaboradores no American Journal of Ophthalmology. “A sensibilidade corneana está reduzida mais freqüentemente, e de forma mais grave, na infecção por varicella zoster, quando comparada à infecção por herpes simplex”.

Pacientes de 15 anos ou mais jovens com herpes zoster oftálmico foram incluídos no estudo, abrangendo desde janeiro de 1999 até janeiro de 2005. A média da idade das 10 crianças (cinco meninos e cinco meninas) na primeira consulta foi de 8, 7 anos (variando entre 2 a 14 anos). Nenhuma das crianças parecia ter qualquer doença sistêmica ou história de vacina para varicela zoster. Seis crianças, porém, apresentavam história prévia de varicela.

Localização da lesão cutânea

Três pacientes apresentaram lesões cutâneas limitadas ao dermátomo do nervo frontal, enquanto que sete casos envolveram o dermátomo do nasociliar.

Denise de Freitas

Em uma paciente os três ramos do nervo trigêmeo estavam comprometidos. Nesta, também foi detectada candidíase oral, que foi tratada com nistatina tópica. A paciente foi submetida a três avaliações sistêmicas: no início do quadro da doença, 2 meses e 6 meses. Apesar da criança ter sido acompanhada por 15 meses, não foi detectada alteração sistêmica.

Na fase aguda, foram observados hiperemia conjuntival, ceratite puntata e edema corneano em todos os 10 pacientes. Cinco pacientes apresentaram ceratite intersticial leve e dois pacientes com irite grave associada à ceratite intersticial severa. A sensibilidade corneana estava afetada em todos os pacientes, durante a fase aguda. Não houve casos de microdendritos.

O diagnóstico de herpes zoster oftálmico foi feito em 72 horas após as erupções, seguido de prescrição com aciclovir sistêmico, intravenoso ou oral, até a formação de crostas nas lesões. Foram administrados corticosteróide ou antibiótico tópicos somente quando necessário, e nenhum paciente recebeu corticóides sistêmicos.

Não adesão

A duração média do tratamento anti-viral sistêmico foi de 10 dias (variando entre 8 a 14 dias). Entretanto, dois pacientes não aderiram ao regime terapêutico. Um destes pacientes não utilizou nenhuma medicação e o outro usou apenas metade da dose prescrita nos 8 primeiros dias de tratamento.

Os pacientes foram acompanhados por um período médio de 19 meses (variando entre 8 a 78 meses), sendo oito pacientes acompanhados por mais de 12 meses.

Na última consulta, dois pacientes apresentavam acuidade visual reduzida. Estes foram os dois pacientes que não aderiram ao regime terapêutico. O paciente que usou apenas metade da droga prescrita também desenvolveu anestesia corneana com úlcera neurotrófica recorrente. “Ele, enfim, desenvolveu um leucoma vascularizado com calcificação e irregularidades de superfície”, disseram os autores.

O outro paciente que não aderiu ao tratamento, desenvolveu opacificação total da córnea e glaucoma de ângulo fechado, o que levou à amaurose.

Sensibilidade corneana

Nove pacientes apresentavam, em sua última consulta, redução na sensibilidade corneana, e cinco apresentavam algum grau de opacidade corneana. Também houve resolução total da alteração na motilidade ocular em dois pacientes.

O estudo ressaltou que o zoster em crianças na infância não necessariamente está associado a uma doença de base imunodeficiência, malignidade ou infeção por HIV, disseram os autores.

Também houve casos de zoster reportados após vacinação para varicela, alguns dos quais foram causados pela forma selvagem de varicela zoster ou por cepas vacinais de varicela zoster.

“O diagnóstico diferencial em pacientes com herpes zoster deveria incluir infecção por herpes simplex, impetigo, dermatite de contato, queimadura química e picadas de insetos”, os autores relataram.

Diagnóstico clínico

O olho vermelho dolorido, geralmente devido à ceratite corneana ou uveíte, é a forma de apresentação clínica do envolvimento ocular por herpes zoster oftálmico. Outras formas de envolvimento do olho incluem hemiplegia, esclero-ceratite associada à uveíte anterior, oclusão da artéria central da retina e atrofia óptica. Também já foram relatados desde glaucoma secundário até uveíte no herpes zoster oftálmico.

A primeira divisão (oftálmico) do nervo trigêmeo é responsável pela sensibilidade corneana, e é 20 vezes mais comprometido pela varicella zoster que o segundo ramo (maxilar) deste nervo. A redução na sensibilidade corneana apresenta importantes implicações nos procedimentos oculares em crianças que eventualmente serão submetidas, tais como cirurgia refrativa ou transplante corneano. O uso de lentes de contato também pode estar comprometido.

Os autores notaram que altas doses de anti-viral sistêmico tem uma biodisponibilidade pobre e variável, tornando necessário um esquema de doses freqüentes. Isto leva às questões da adesão ao tratamento, conforme demonstrado neste estudo. Sendo assim, crianças com herpes zoster oftálmico podem ser mais eficazmente tratadas com aciclovir intravenoso que sua forma líquida.

Famciclovir ou valaciclovir podem ser melhores escolhas, disseram os autores, mas nenhuma destas drogas foi aprovada para o uso em crianças.

Para maiores informações:

Dra. Elisabeth N. Martins, autora correspondente do estudo, pode ser contactada na Rua Itapeva 518 cj 1208, CEP 01332-000 São Paulo, SP, Brasil; e-mail: beth@oftalmo.epm.br.

Referência:

De Freitas D, Martins EN, et al. Herpes zoster ophthalmicus in otherwise healthy children. Am J Ophthalmol. 2006; 142:393-399.

Bob Kronemyer é um Correspondente da OSN situado em Elkhart, Ind.