Experto discute avances en injerto de endotelio

Un cirujano explica el procedimiento de trasplante endotelial, comparte los primeros resultados.

Carlos Argento

Durante muchos años los que nos dedicamos al arte del injerto de córnea fuimos testigos de cambios sutiles que mejoraron el pronóstico de la queratoplastia penetrante; en estos últimos tiempos aparecieron y se sistematizaron cambios más profundos, que modificaron sustancialmente las indicaciones de este procedimiento.

Estos cambios son la tendencia, en todo el mundo, a reemplazar la parte de la córnea enferma preservando las estructuras sanas de la córnea del paciente.

Así se generalizaron los injertos lamelares profundos, sobre todo en el queratocono, preservando el endotelio del paciente. Se generalizó también el trasplante de endotelio cuando este se halla enfermo sobre todo en la queratopatía bullosa pseudofáquica y en la distrofia de Fuchs.

Trasplante selectivo

A pesar que fueron muchos como Gerrit Melles, Mark Terry, Francis Price, Mark Gorovoy, Máximo Busin y otros, los que contribuyeron al desarrollo de esta técnica, el estado actual de la técnica es una combinación de contribuciones. A pesar de que existen algunas diferencias, los pasos fundamentales están consolidados e incorporados a este procedimiento que en estos dos últimos años se convirtió en el “Gold Standard.”

Los nombres del procedimiento son: DSEK (descement stripping endothelial keratoplasty), DSAEK (descement stripping automated endothelial keratoplasty) y queratoplastia endotelial.

Estos términos son sinónimos y se refieren a la técnica actual y que básicamente consiste en:

Preparación del injerto donante: Se extrae el injerto en forma automatizada, con un microquerátomo, cortando con una cámara artificial la parte superficial dejando aproximadamente 150 µm de estroma y el endotelio. Esto es lo que se trasplantará.

Extracción del endotelio enfermo: Se extrae con el método de “stripping” es decir, se desnuda la córnea de su endotelio enfermo, que se extrae junto con la membrana de Descemet.

Ventajas fundamentales

Poder realizarlo con la cámara casi cerrada: Esto minimiza la posibilidad de complicaciones en el momento que el globo ocular está abierto (hemorragia expulsiva).

La rehabilitación es mucho más rápida. Debido a que en esta técnica no existen las suturas que tiene la queratoplastia penetrante, la refracción se estabiliza mucho más rápido; en general en la semana 6 la mayoría de los pacientes ven 20/40.

Existe menor posibilidad de tener rechazo. Aunque puede existir, la mayoría de los reportes indican que el rechazo epitelial y también el endotelial tendrían una prevalencia menor.

Desventajas del procedimiento

La desventaja más importante del procedimiento es la curva de aprendizaje. No siempre es fácil conseguir el material donante y una dificultad o complicación hace desperdiciar dicho material.

Otro problema potencial, muy importante es la pérdida endotelial intraquirúrgica derivada de la manipulación o de su dislocación del botón corneano que obliga a una reposición; esto está también directamente relacionado con la curva de aprendizaje.

Variantes de la técnica básica

En la técnica moderna se usa el microquerátomo para la obtención del material donante (Dr. Gorovoy); esta técnica es mucho más perfecta que realizar la disección manual.

En general, el espesor del injerto debe ser de 150 µm y la placa más frecuentemente usada es la de 300 µm; pero si la córnea donante mide más de 570 µm se debe usar una placa de 350 µm y es necesario hacer paquimetría intraoperatoria.

Con respecto al tamaño, la mayoría de las veces se usa 8.75 mm, aunque si la córnea del receptor es grande se debe usar 9 mm.

Inyección de aire.

Realización de incisiones de drenaje. Imágenes: Argento C

Preparación del paciente

La denudación del endotelio es un paso fundamental en esta técnica. Tiene dos pasos fundamentales, el “scored” que es la marcación con un instrumento romo, y, luego, el “stripping” que se hace con un instrumento diseñado para tal fin.

Se puede realizar bajo suero o viscoelástico. Es más sencillo realizarlo bajo viscoelástico pero luego hay que tener la precaución de extraer completamente el mismo, pues si queda adherido al estroma o en la cámara anterior atentará contra la adherencia del injerto.

Luego, se hace una incisión escleral o corneana. La incisión corneana tiene la desventaja que los puntos que requieren su cierre generan más astigmatismo, pero tiene la ventaja que no sangra.

Con respecto al tamaño de la incisión, es mejor que al principio sea de 4.5 mm a 5 mm para evitar el traumatismo del injerto en la introducción

El ‘taco’

Una vez obtenido el injerto se coloca una gota de viscoelástico en el lado endotelial del injerto y se dobla 60-40, dejando la parte del 60% hacia arriba para facilitar el despliegue con el aire.

El “taco” así formado se deberá tomar con una pinza adecuada que no traumatice la parte central y que solo lo tome en la periferia, y se debe introducir con delicadeza en la cámara anterior.

Inyección de aire

Este es un paso fundamental. Se debe inyectar el aire debajo de la parte doblada al 60%, despacio para permitir que el injerto se desdoble suavemente.

Una vez que el aire haya llenado la cámara anterior se debe dejar por lo menos 20 minutos y luego de esto se retirará una cantidad suficiente para evitar el bloqueo pupilar.

Incisiones de ‘drenaje’

El Dr. Price ha descrito realizar incisiones en la córnea a manera de permitir que salga el líquido atrapado en la interface. Se realizan con un diamante y luego se masajea la córnea a manera de facilitar dicha salida.

Para evitar la dislocación del botón, que es una complicación de esta operación, algunos autores, como el Dr. Terry, realizan maniobras durante el “stripping” que tienden a hacer rugosa la superficie periférica del receptor.

Es de extrema importancia que al terminar la operación el globo ocular este con presión suficiente. La hipotonía es una situación que favorece la dislocación del botón donante.

Resultados

La mayoría de los autores (Drs. Ferry, Price y Gorovoy) reportan muy buenos resultados visuales. Las agudezas visuales al año 1 no siempre son excelentes y en muchos casos rondan los 20/30 o 20/25. La causa de que la agudeza visual no sea excelente, se puede deber a la reflexión de luz en la interface o a cambios estromales por el edema crónico padecido, pero de todas maneras las visiones postoperatorias alejadas mejoran con el refinamiento de la técnica.

Luego de pasar la curva de aprendizaje, el grado de dislocación es para la mayoría de los autores alrededor del 5%.

La pérdida endotelial es alrededor del 20% al 35%, parecida a la que se pierde con la queratoplastia penetrante.

Nuestra experiencia personal fue muy buena, aunque tuvimos dos complicaciones importantes en nuestros primeros 10 casos. En un caso debimos cambiar el botón corneano por edema persistente; el resultado final de este caso fue muy bueno. En otro realizamos incisión escleral, con sangrado dentro de la cámara anterior, por no realizar una correcta hemostasia. Este injerto no quedó trasparente y perdimos el seguimiento del paciente.

No hemos tenido en los primeros 10 casos ninguna dislocación del botón corneano y en todos los demás casos las córneas recuperaron su trasparencia.

Estamos evaluando la pérdida endotelial que hemos tenido en estos primeros casos.

Para más información:

• El Dr. Carlos Argento puede ser contactado en la Universidad de Buenos Aires, Instituto de la Visión, Marcelo T. De Alvear 226, Capital Federal, 1122 Buenos Aires, Argentina; +54-11-4-827-7900; fax: +54-11-4-822-8374; correo electrónico: argento@impsat1.com.