Etapas simples para os cirurgiões otimizarem a fluídica do faco

O ajuste da altura da garrafa, da velocidade do fluxo de aspiração e do nível de vácuo pode aprimorar a eficiência e aumentar a satisfação do paciente.

Uday Devgan

Uma das principais dificuldades da cirurgia de catarata é o fato de trabalharmos em um espaço confinado com muita proximidade de delicadas estruturas oculares.

Em um olho típico com profundidade de câmara anterior de 3 mm, o volume da câmara anterior é cerca de 0,2 mL e o da câmara posterior é ainda menor. Isso gera um volume de trabalho total de apenas seis a oito gotas (usando a definição métrica de uma gota que é equivalente a 0,05 mL) para remover a catarata e inserir a LIO sem danificar as estruturas oculares. Ao otimizar as configurações das nossas máquinas de faco, podemos tornar a cirurgia de catarata mais eficiente para o cirurgião e mais segura para o paciente.

Os oftalmologistas reconhecem que quando a fluídica está equilibrada, a câmara anterior fica estável e formada, os pedaços da catarata fluem para a ponta do faco e a aspiração de fragmentos de lente é eficiente. Em um sistema de bomba peristáltica, os principais parâmetros fluídicos são a altura da garrafa (cm), a velocidade do fluxo (cc/minuto) e o nível de vácuo (mm Hg).

Efeito da altura da garrafa

Só existe uma fonte de entrada de fluxo durante a cirurgia de catarata: a solução salina balanceada no suporte. Na cirurgia de retina, há infusão forçada e um sistema fechado para que os cirurgiões possam definir a PIO desejada. Mas a cirurgia de catarata típica é feita com um sistema aberto com uma pequena quantidade de vazamento de fluido na incisão de faco principal para permitir o resfriamento. Incisões estreitas sem vazamento combinadas com energia de faco ultrassônica podem causar uma queimadura de faco (Figura 1).

Figura 1. Uma incisão de faco muito estreita e energia ultrassônica excessiva podem resultar em uma queimadura de faco, fazendo com que a incisão corneana tenha a aparência de uma boca de peixe. Imagens: Devgan U

Na cirurgia de catarata, ao elevar a garrafa, aumentamos a pressão da infusão por meio da gravidade, o que é similar a ter uma cisterna alta para criar um fluxo de entrada de água na sua casa. Quando mais alta estiver a garrafa, mais alto será o nível de pressão de infusão e maior será o volume de entrada de fluido. Lembre-se que o importante é o nível da garrafa em relação ao nível do olho. Cirurgiões que elevam a mesa de operação para aumentar o conforto ou levantam a cabeça de pacientes com problemas respiratórios precisarão elevar a altura da garrafa. Além disso, o tamanho do tubo de entrada e da ponta do faco também pode limitar a quantidade de fluxo de entrada.

Os oftalmologistas podem mensurar o fluxo de entrada específico nas alturas de garrafa desejadas para saber a quantidade exata de entrada de fluido. Usando uma seringa de 60 cc vazia como instrumento de medição, veja quanto fluido passará em 1 minuto com uma determinada altura de garrafa (Figura 2). Essa é a quantidade máxima de fluido em cc/min.

Ajuste da velocidade do fluxo

A velocidade do fluxo é a quantidade de fluido por minuto que a bomba peristáltica aspirará do olho. Também ocorre algum vazamento das incisões de faco e de paracentese, geralmente de 5 cc/min a 10 cc/min. Portanto, existem duas fontes de saída de fluido: o fluido aspirado pela ponta do faco e o vazamento de fluido das incisões. Na situação ideal, a entrada de fluido da garrafa de infusão equilibra a saída de fluido por meio da bomba peristáltica e do vazamento das incisões.

A velocidade do fluxo determinará com que velocidade os pedaços da catarata chegarão à ponta do faco, e isso torna a cirurgia mais eficiente. Se a entrada máxima medida na altura de garrafa selecionada for 60 cc/min, considere que existem 10 cc/min de vazamento de fluido das incisões e defina a velocidade máxima de saída de aspiração como 45 cc/min para permitir um armazenamento adicional de 5 cc/min. Durante a cirurgia, se você notar uma quantidade excessiva de desprendimento ou instabilidade da câmara, diminua mais a velocidade do fluxo de aspiração ou aumente a altura da garrafa para melhorar o equilíbrio entre entrada e saída. Velocidades de entrada e saída de fluidos incompatíveis podem causar aumento ou ruptura da cápsula posterior durante a cirurgia.

Definição do nível de vácuo

O ajuste do nível de vácuo determina o nível mais alto que será atingido usando a bomba peristáltica após a oclusão do faco ou da ponta de irrigação e aspiração. O nível de vácuo que você precisará irá depender do tamanho da agulha de faco. Se você estiver usando uma agulha com diâmetro maior, poderá atingir um bom fluxo com um vácuo mais baixo. No entanto, com agulhas de faco com diâmetro menor, um nível mais alto de vácuo será necessário para atingir o mesmo nível de fluxo.

Figura 2. Meça a quantidade real de entrada de fluídica em uma altura de garrafa específica enchendo uma seringa vazia com o instrumento de faco por 1 minuto.

Se sua técnica envolver um sulco nuclear, de acordo com a técnica de dividir e conquistar divide-and-conquer ou a técnica stop-and-chop, uma definição de vácuo mais baixa (50 mm Hg para 60 mm Hg com agulhas com diâmetro maior, 80 mm Hg para 100 mm Hg com agulhas com diâmetro menor) será suficiente para remover o material emulsificado. Se você precisar de poder aquisitivo para manter ou manipular os pedaços nucleares, como na técnica de corte, um nível de vácuo mais elevado será necessário (200 mm Hg a 250 mm Hg para agulhas com diâmetro maior, 350 mm Hg a 450 mm Hg para agulhas com diâmetro menor). Como nossa meta é a aspiração da catarata assistida por faco, na qual a principal modalidade é fluídica com a energia ultrassônica usada para impedir o bloqueio da ponta, um nível mais alto de vácuo deverá ser usado para remover fragmentos nucleares.

Ajustes simples da altura da garrafa, da velocidade do fluxo de aspiração e do nível de vácuo podem aprimorar a sua eficiência e aumentar a satisfação do paciente durante a cirurgia de catarata. Independentemente da técnica de facoemulsificação, podemos otimizar cada um desses parâmetros para aprimorar a cirurgia.

Referência:

• Rabsilber TM, Khoramnia R, Auffarth GU. Anterior chamber measurements using Pentacam rotating Scheimpflug camera. J Cataract Refract Surg. 2006;32(3):456-459.

• O Dr. Uday Devgan, FACS, FRCS, tem um consultório particular no Devgan Eye Surgery em Los Angeles e em Beverly Hills. Ele pode ser encontrado em 11600 Wilshire Blvd., Suite 200, Los Angeles, CA 90025; 800-337-1969; fax: 310-388-3028; email: devgan@gmail.com; site: www.DevganEye.com.
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