DMEK puede utilizarse después de PK para injertos de córnea fallidos

La preparación del tejido del donante y la adhesión de la membrana de Descemet pueden representar un desafío.

Thomas John

El trasplante de córnea de grosor completo, llamado queratoplastia penetrante, es susceptible a una falla en el injerto endotelial de la córnea, a un edema epitelial y estromal de la córnea, a una iritis secundaria con precipitados corneales y a una visión comprometida. Cuando el tratamiento médico del rechazo del injerto de córnea no puede reconstituir el injerto de córnea, se necesita una intervención quirúrgica para lograr la rehabilitación visual.

Figura 1. Vista intraoperatoria de un injerto de PK de grosor completo de 12 años que ha fracasado con edema epitelial y estromal de la córnea. El edema epitelial ha dado como resultado una superficie despareja de la córnea con disrupción del reflejo pupilar de la córnea. También se observa la herida circular cicatrizada. Inserción: Se utilizan calibradores Castroviejo para medir el diámetro del injerto de córnea. Se quita el epitelio central. Imágenes: John T

Si se repite la PK (queratoplastia penetrante) se debilita aún más la córnea con una nueva herida de la córnea de grosor completo. Sin embargo, la realización de la queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (DMEK) que no requiere una incisión de grosor completo, tiene la ventaja de conservar la incisión de la PK original sin debilitar aún más la córnea. La DMEK es un procedimiento de transplante de córnea en evolución que puede representar un desafío, tanto en términos de preparación del tejido del donante como de adhesión de la membrana de Descemet a la córnea del receptor.

Aquí se describe la técnica quirúrgica para realizar la DMEK en un injerto de córnea fallido tras un procedimiento de PK realizado 12 años antes.

Técnica quirúrgica

Para la DMEK se prefiere la anestesia tópica, con cuidado monitorizado. Sin embargo, se puede usar anestesia peribulbar o general, según la preferencia del cirujano. La Figura 1 muestra el injerto de córnea de grosor completo con edema epitelial y estromal de la córnea que genera irregularidades en la superficie de la córnea, y provoca una alteración en el reflejo pupilar de la cornea. Si la visión del segmento anterior es borrosa, el epitelio de la córnea central puede extraerse con una esponja Weck-Cel para mejorar la visión y facilitar el procedimiento quirúrgico.

Figura 2. Fila superior e inferior: La descemetorrexis se realiza en el injerto de córnea con la espátula John Dexatome. Inferior derecha: La punta de la espátula Dexatome está en contacto con la membrana de Descemet plegada y evita cualquier contacto con la superficie estromal de la córnea interior expuesta del receptor. Inserción: Córnea del receptor desprovista de la membrana de Descemet del injerto.

La DMEK se realiza dentro de la incisión circular de la córnea. No se aconseja cruzar la incisión sobre la córnea periférica del receptor ya que esto podría ocasionar un acoplamiento insuficiente de la membrana de Descemet a la córnea del receptor, y favorecer así un desprendimiento postoperatorio. No hay necesidad de hacer una marca circular en la superficie de la córnea al realizar la DMEK sobre una PK previa. La herida de la PK se usa como guía circular al realizar la DMEK. Por lo tanto, el diámetro de la incisión de la córnea se mide con calibradores Castroviejo (Figura 1), y se usa para elegir el trépano para la córnea del donante.

Después, se ingresa a la cámara anterior con una hojilla y la cámara se llena de viscoelástico, como Healon (hialuronato de sodio, Abbott Medical Optics). Se utiliza una espátula John Dexatome (ASICO) para realizar la descemetorrexis. Esta espátula tiene una curvatura que facilita este paso del procedimiento (Figura 2). Es esencial no ejercer una presión indebida sobre la herida de la PK del receptor o del donante ya que podría provocar una dehiscencia de la herida durante la cirugía, especialmente en heridas de la córnea más recientes.

Figura 3. Desprendimiento hidromanual de la membrana de Descemet del donante.

Es mejor quitar la membrana de Descemet del receptor como un solo disco. Además, se debe evitar raspar el estroma expuesto del receptor durante la extracción de la membrana de Descemet ya que esto comprometería la interfaz donante-receptor y podría contribuir a una recuperación visual más lenta después de la cirugía.

Se realiza una iridectomía periférica inferior. La membrana de Descemet del donante se desprende parcialmente sin rasgarla debajo del fluido (Figura 3). Luego, la membrana de Descemet del donante se trepana con un trépano descartable cuyo diámetro coincide con el del injerto de la PK. La membrana de Descemet del donante se desprende como un solo disco, se tiñe con azul tripano y se introduce en la cámara anterior del receptor (Figura 4). La herida de entrada de la córnea se cierra con una sutura simple de nailon 10-0 (Figura 4). La membrana de Descemet del donante se ve claramente con la tinta azul.

El disco de la membrana de Descemet del donante se centra en el injerto de la PK, y luego la membrana se despliega con fluídicos y evitando el contacto mecánico directo. Si la membrana de Descemet no puede desplegarse del modo deseado, se puede limitar el contacto con espátulas John para DMEK (ASICO) para ayudar a desplegar la membrana de Descemet del donante en el injerto de córnea fallido del receptor.

Figura 4. Superior izquierda: La membrana de Descemet del donante desprendida se tiñe con azul tripano. Superior derecha: La membrana de Descemet del donante se introduce en la cámara anterior del receptor y la incisión de entrada se cierra con una sutura simple de nylon 10-0. Fila inferior: La membrana de Descemet se despliega en el interior de la cámara anterior.

Una vez que la membrana de Descemet del donante está desplegada y bien centrada, se introduce suavemente una cánula sin filo de calibre 30 G entre la membrana de Descemet y la superficie del iris anterior, y se inyecta aire de manera controlada para adherir la membrana de Descemet del donante al estroma de la córnea del receptor (Figura 5). La burbuja de aire es lo suficientemente grande como para extenderse más allá de la herida de la PK (Figura 5).

Todos los epitelios corneales edematosos no adherentes que queden deben quitarse con una esponja Weck-Cel. Se utiliza la lámpara de hendidura intraoperatoria para barrer el disco entero de la membrana de Descemet y asegurar una adhesión uniforme de la membrana de Descemet del donante al injerto de la PK sin brechas en la interfaz.

Consejos quirúrgicos

1. El tipo de anestesia depende del cirujano. La anestesia tópica con cuidado anestésico monitorizado generalmente funciona bien.

2. Use el diámetro del injerto de la PK para seleccionar el trépano del donante. Esto evita que la membrana de Descemet del donante cruce sobre la herida de la córnea a la córnea del receptor, lo que podría inhibir la adherencia óptima de la membrana de Descemet a la córnea del receptor.

3. Evite una presión excesiva sobre la herida de la PK mientras realiza la descemetorrexis para evitar la dehiscencia de la herida de la PK. La espátula John Dexatome facilita este paso quirúrgico.

4. Mientras se desprende la membrana de Descemet del donante debajo del fluido, es importante observar los márgenes de separación para evitar que se desgarre por accidente.

Figure 5. Fila superior: La membrana de Descemet del donante se despliega, se centra para coincidir concéntricamente con la herida del injerto y se adhiere con una burbuja de aire. Fila inferior: La burbuja de aire se expande para extenderse más allá de la herida del injerto de córnea.

5. La iridectomía periférica inferior es esencial para evitar el bloqueo pupilar postoperatorio.

6. Asegúrese de que la membrana de Descemet del donante quede bien centrada en el injerto fallido de la PK.

7. Compruebe que la membrana de Descemet del donante se adhiera bien y de manera uniforme a la córnea del receptor, sin brechas. Generalmente, una adherencia deficiente resulta en el desprendimiento postoperatorio de la membrana de Descemet del donante. Una lámpara de hendidura intraoperatoria, si está disponible, ayudará a ver la interfaz donante-receptor.

8. A menudo se necesita una burbuja de aire grande para mantener la delgada membrana de Descemet en su lugar.

9. Evite las manipulaciones innecesarias de la membrana de Descemet del donante para limitar la pérdida de células endoteliales del donante.

Referencias:

• Dapena I, Moutsouris K, Droutsas K, Ham L, van Dijk K, Melles GR. Standardized “no-touch” technique for descemet membrane endothelial keratoplasty. Arch Ophthalmol. 2011;129(1):88-94.
• Fernandez MM, Afshari NA. Endothelial keratoplasty: from DLEK to DMEK. Middle East Afr J Ophthalmol. 2010;17(1):5-8.
• Ham L, van Luijk C, Dapena I, et al. Endothelial cell density after descemet membrane endothelial keratoplasty: 1- to 2-year follow-up. Am J Ophthalmol. 2009;148(4):521-527.

• El Dr. Thomas John es un profesor clínico asociado de Loyola University, en Chicago y se dedica a la práctica privada en Oak Brook, Tinley Park y Oak Lawn, III. Información de contacto: 708-429-2223; fax: 708-429-2226; correo electrónico: tjcornea@gmail.com.
• Divulgación de información: El Dr. John recibe algunas regalías de ASICO.