DMEK pode ser usada após PK em casos de enxerto corneano malsucedido

A preparação do tecido do doador e a fixação da membrana de Descemet podem representar um desafio.

Thomas John

O transplante de córnea de espessura total, chamado de queratoplastia penetrante, pode resultar em falência do enxerto do endotélio corneano, edema corneano estromal e epitelial, irite secundária com precipitados corneanos e comprometimento da visão. Quando o tratamento médico da rejeição ao enxerto corneano não consegue restaurar o enxerto corneano, a intervenção cirúrgica se faz necessária para recuperar a visão.

Figura 1. Visão intraoperatória de um enxerto de PK de espessura total feito há 12 anos que foi malsucedido devido a edema corneano estromal e epitelial. O edema epitelial resultou em uma superfície irregular da córnea com interrupção do reflexo de luz na córnea. Também é possível ver a incisão circular cicatrizada. Inserção: Os calibradores Castroviejo são usados para medir o diâmetro do enxerto corneano. O epitélio central é removido. Imagens: John T

Uma PK repetida enfraqueceria ainda mais a córnea com uma nova incisão corneana de espessura total. No entanto, a queratoplastia endotelial da membrana de Descemet (DMEK), que não envolve uma incisão de espessura total, tem a vantagem de manter a incisão original da PK sem enfraquecer ainda mais a córnea. A DMEK é um procedimento de transplante corneano em evolução que pode representar um desafio devido à preparação do tecido do doador e à fixação da membrana de Descemet do doador à córnea do receptor.

Neste texto, descrevo uma técnica cirúrgica para fazer a DMEK em um enxerto corneano malsucedido de um procedimento de PK realizado há 12 anos.

Técnica cirúrgica

A anestesia preferencial para a DMEK é a tópica com monitoramento. No entanto, as anestesias peribulbar ou geral podem ser usadas dependendo da preferência do cirurgião. A Figura 1 mostra o enxerto corneano de espessura total com edema corneano estromal e epitelial, que resulta em uma superfície da córnea irregular que causa a interrupção do reflexo de luz na córnea. Se a visão do segmento anterior ficar turva, o epitélio corneano central poderá ser removido com um bisturi Weck-Cel para melhorar a visão e facilitar o procedimento cirúrgico (Figura 1).

Figura 2. Linhas superior e inferior: Descemetorrexis executada no enxerto corneano usando o John Dexatome. Inferior direita: A ponta da espátula Dexatome está em contato com a membrana de Descemet dobrada e evita qualquer contato com a superfície exposta estromal corneana interna do receptor. Inserção: Córnea do receptor sem a membrana de Descemet do enxerto.

A DMEK é feita dentro da incisão corneana circular. Não é recomendável ultrapassar a área da incisão e atingir a córnea periférica do receptor porque isso pode resultar na aderência inadequada da membrana de Descemet à córnea do receptor e causar o descolamento da membrana de Descemet após a cirurgia. Não é necessário fazer uma marcação circular na superfície da córnea para fazer a DMEK em uma PK antiga. A ferida da PK é usada como uma orientação circular para fazer a DMEK. Portanto, o diâmetro da incisão corneana é medido com calibradores Castroviejo (Figura 1) e é usado na seleção da trefina para a córnea do doador.

Em seguida, uma superlâmina penetra na câmara anterior, que é enchida com um viscoelástico, como o Healon (hialuronato de sódio, Abbott Medical Optics). Uma espátula John Dexatome (ASICO) é usada para fazer a descemetorrexis. Essa espátula tem uma curvatura que facilita esta etapa do procedimento (Figura 2). É essencial não exercer uma pressão indevida na ferida da PK do doador-receptor, pois isso pode resultar na deiscência da ferida durante a cirurgia, especialmente em incisões corneanas mais recentes.

Figura 3. Descolamento hidro manual da membrana de Descemet do doador.

O melhor é remover a membrana de Descemet do receptor como um único disco. Além disso, evite arranhar o estroma exposto do receptor durante a remoção da membrana de Descemet porque isso comprometerá a interface doador-receptor e poderá contribuir para uma recuperação visual mais lenta após a cirurgia.

Uma iridectomia periférica inferior é realizada. A membrana de Descemet do doador é parcialmente descolada sem ser rasgada sob o fluido (Figura 3). Depois, a membrana de Descemet do doador é trefinada usando uma trefina descartável com um diâmetro compatível com o do enxerto usado na PK. A membrana de Descemet do doador é descolada como um único disco, corada com azul de tripan e introduzida na câmara anterior do receptor (Figura 4). A incisão de entrada da córnea é fechada com uma única sutura de náilon 10-0 (Figura 4). A membrana de Descemet do doador fica claramente visível com o corante azul.

O disco da membrana de Descemet do doador é inserido no enxerto da PK e, em seguida, a membrana de Descemet é desdobrada usando fluídicas e evitando o contato mecânico direto. Se a membrana de Descemet não se desdobrar da forma desejada, é possível limitar o contato com espátulas John DMEK (ASICO) para ajudar a desdobrar a membrana de Descemet do doador dentro do enxerto corneano malsucedido do receptor.

Figura 4. Superior esquerda: A membrana de Descemet do doador descolada é corada com azul de tripan. Superior direita: A membrana de Descemet do doador é introduzida na câmara anterior do receptor e a incisão de entrada é fechada com uma única sutura de náilon de 10-0. Linha inferior: Membrana de Descemet sendo desdobrada dentro da câmara anterior.

Depois que a membrana de Descemet desdobrada do doador estiver bem centralizada, uma cânula afiada de calibre 30 é suavemente introduzida entre a membrana de Descemet e a superfície anterior da íris e o ar é injetado de forma controlada para afixar a membrana de Descemet do doador ao estroma corneano do receptor (Figura 5). A bolha de ar tem um tamanho suficiente para ultrapassar a ferida da PK (Figura 5).

Todo o epitélio corneano edematoso não aderente que restar poderá ser removido com um bisturi Weck-Cel. Uma lâmpada de fenda intraoperatória é usada para remover todo o disco da membrana de Descemet e garantir a fixação uniforme da membrana de Descemet do doador ao enxerto da PK, sem lacunas na interface.

Dicas cirúrgicas

1. O tipo de anestesia depende do cirurgião. A anestesia tópica com monitoramento geralmente funciona bem.

2. Use o diâmetro do enxerto da PK para selecionar a trefina do doador. Isso faz com que a membrana de Descemet do doador não ultrapasse a incisão corneana na córnea do receptor, o que pode impedir a fixação correta da membrana de Descemet à córnea do receptor.

3. Evite aplicar uma pressão indevida na ferida da PK durante a execução da descemetorrexis para evitar a deiscência da ferida da PK. A espátula John Dexatome facilita esta etapa cirúrgica.

4. Ao descolar a membrana de Descemet do doador sob fluido, é importante observar as margens de separação para evitar o rompimento acidental da membrana de Descemet do doador.

Figure 5. Linha superior: A membrana de Descemet do doador é desdobrada, centralizada para coincidir de forma concêntrica com a ferida do enxerto, e afixada com uma bolha de ar. Linha inferior: A bolha de ar é expandida para ultrapassar a ferida do enxerto corneano.

5. Uma iridectomia periférica inferior é essencial para evitar o bloqueio pupilar após a cirurgia.

6. Verifique se a membrana de Descemet do doador foi centralizada corretamente no enxerto de PK malsucedido.

7. Verifique se a membrana de Descemet do doador aderiu de forma correta e uniforme à córnea do receptor, sem lacunas. Uma aderência inadequada muitas vezes resulta no descolamento da membrana de Descemet do doador após a cirurgia. Se disponível, uma lâmpada de fenda intraoperatória poderá ajudar a visualizar a interface doador-receptor.

8. Geralmente, é necessária uma bolha de ar grande para manter a fina membrana de Descemet no lugar.

9. Evite a manipulação desnecessária da membrana de Descemet do doador para limitar a perda de células endoteliais do doador.

Referências:

• Dapena I, Moutsouris K, Droutsas K, Ham L, van Dijk K, Melles GR. Standardized “no-touch” technique for descemet membrane endothelial keratoplasty. Arch Ophthalmol. 2011;129(1):88-94.
• Fernandez MM, Afshari NA. Endothelial keratoplasty: from DLEK to DMEK. Middle East Afr J Ophthalmol. 2010;17(1):5-8.
• Ham L, van Luijk C, Dapena I, et al. Endothelial cell density after descemet membrane endothelial keratoplasty: 1- to 2-year follow-up. Am J Ophthalmol. 2009;148(4):521-527.

• O Dr. Thomas John é professor associado de clínica médica da Loyola University de Chicago e tem consultórios em Oak Brook, Tinley Park e Oak Lawn, Ill. Ele pode ser encontrado em 708-429-2223; fax: 708-429-2226; email: tjcornea@gmail.com.
• Divulgação de informações: O Dr. John recebe um pequeno pagamento de direitos autorais da ASICO.