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Desafíos actuales ante las complicaciones relacionadas con colgajos
Los cirujanos analizan algunos de los problemas más comunes que presentan los colgajos LASIK y cómo tratarlos.
 Amar Agarwal |
por Dr. Jairo Hoyos y Dra. Melania Cigales
Los problemas relacionados con los colgajos después de una cirugía LASIK son motivo de preocupación para cualquier cirujano refractivo. Los factores causantes más comunes pueden ser: una succión inadecuada, un fallo en la aplicación del microqueratoma o anomalías en la curvatura de la córnea. Este artículo analiza algunas de las complicaciones más comunes y los métodos para evitarlas y tratarlas.
por Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth
Perforación del colgajo
La perforación es una de las complicaciones más temidas de la cirugía LASIK (Figura 1), debido a que frecuentemente se encuentra en el eje visual y puede generar una cicatriz (Figura 2) y pérdida de agudeza visual mejor corregida. Los factores que la predisponen son: hojas de baja calidad, presión intraocular inadecuada, fallo en la aplicación del queratoma y córneas empinadas. Frente a estos factores, se debe detener el procedimiento y realinear el colgajo. El paciente puede requerir un nuevo corte de mayor profundidad con una ablación personalizada, someterse a una queratectomía fotorrefractiva o a una fototerapéutica con mitomicina-C por medio de un abordaje transepitelial.
 Figura 1. Perforación del colgajo.  Figura 3. Colgajo libre. Se saca el colgajo libre y se lo reemplaza después del láser excimer. |
 Figura 2. Cicatriz de la córnea después de la perforación del colgajo.  Figura 4. Colgajo incompleto. Imágenes: Agarwal
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Colgajo libre
Los colgajos libres también se consideran complicaciones graves. Se debe colocar cuidadosamente el colgajo libre con el lado epitelial hacia abajo con una gota de solución salina balanceada para evitar la hidratación del estroma. Las marcas de alineamiento sobre el colgajo ayudan a identificar el lado y el realineamiento. Se debe otorgar el tiempo suficiente para que el colgajo se adhiera de manera adecuada (Figura 3). Se debe reforzar por medio de suturas o lentes de contacto terapéuticos.
Colgajos incompletos o parciales
Un colgajo incompleto o parcial puede originarse por una pérdida de succión a mitad de proceso, cualquier obstrucción mecánica del microqueratoma o por una interrupción de la aplicación antes de tiempo (Figura 4). En general, el cirujano debe detener el procedimiento y realizar un colgajo nuevo con un corte más profundo transcurridos de 3 a 6 meses. Nunca se debe intentar realizar los cortes manualmente, ya que esto puede provocar la pérdida de la agudeza visual mejor corregida y anormalidades topográficas, lo que puede aparejar la necesidad de realizar procedimientos como la queratectomía fototerapéutica.
Estrías visibles en el colgajo
Si se detectan, las primeras estrías se pueden tratar con un relevantamiento del colgajo, hidratación (con salina hipotónica) y un estiramiento intenso durante 5 a 8 minutos. En casos resistentes al tratamiento, se puede requerir una sutura en el borde del colgajo.
Ectasia post-LASIK
La ectasia post-LASIK puede ocurrir en pacientes con córneas delgadas, ablaciones profundas o amplias zonas ópticas. En estos casos, el colgajo se tiene que hacer proporcionalmente más delgado. Si no se mantiene un grosor del lecho residual adecuado, se puede generar un aumento de la presión en la superficie paralela de la córnea a largo plazo y puede generar ectasia post-LASIK. La ectasia progresiva podría requerir de un tratamiento de queratoplastia lamelar anterior profunda, queratoplastia penetrante, segmentos de anillos intraestromales o el tratamiento derivado del entrecruzamiento de colágeno con riboflavina.
Defectos epiteliales
Los defectos epiteliales pueden resultar de la baja calidad de los instrumentos o el exceso de anestésicos preoperatorios o darse en ojos con distrofia de la membrana basal del epitelio. Estos son factores desencadenantes de queratitis infecciosa, queratitis lamelar difusa y crecimiento interno del epitelio.
Crecimientos internos del epitelio
Estas complicaciones se detectan por una opacidad tenue blanca o gris debajo del colgajo. Los crecimientos internos del epitelio son más comunes después del desplazamiento o desgarro de un colgajo, defectos epiteliales o un retratamiento de hiperopía o LASIK. Se indica el tratamiento por medio del levantamiento del colgajo con remoción mecánica y la irrigación de la superficie, si el crecimiento interno es progresivo o se extiende centralmente en el eje visual, que se asocia a derretimiento estromal, distorsión del borde del colgajo, disminución de la agudeza visual mejor corregida o anormalidades topográficas.
Resumen
¿Existe alguna manera de evitar estos problemas relacionados con los colgajos? El láser de femtosegundo parece ser la respuesta. Este láser produce burbujas de plasma contiguas con un patrón en malla por medio de la fotodisrupción que se expanden y causan una micro delaminación del colágeno de la córnea. Sin embargo, su eficacia total aún no está comprobada. Le brinda al cirujano un mejor control y mayor seguridad para realizar colgajos de cualquier grosor, diámetro y con un contorno aplanado de un lado a otro y la habilidad de colocar la bisagra en cualquier lado. Además, existen menos posibilidades de que haya estrías, crecimiento interno del epitelio o colgajos desplazados. Las complicaciones con el láser de femtosegundo no son comunes, y de existir alguna, por lo general no repercute en el resultado.
Referencias:
- Agarwal A, Agarwal A, Agarwal S. Phacoemulsification. 3rd ed. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2004.
- Agarwal A. Refractive Surgery Nightmares: Conquering Refractive Surgery Catastrophes. Thorofare, NJ; SLACK Incorporated; in press.
- Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
- Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Four volume textbook of ophthalmology. India: Jaypee; 2000.
- Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, es director de Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals (Hospitales del grupo de visión de Agarwal). El Prof. Agarwal es autor de varios libros publicados por SLACK Incorporated, editorial de Ocular Surgery News, que incluyen Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery and Presbyopia: A Surgical Textbook. El puede ser contactado en 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; correo electrónico: dragarwal@vsnl.com; sitio Web: www.dragarwal.com.
- El Dr. Jairo Hoyos y a la Dra. Melania Cigales pueden ser contactados en el Instituto Oftalmológico Hoyos, Vía Augusta 47, 08006 Barcelona; 34-902-491-902; fax: 34-93-727-63-59; correo electrónico: jairoca@iohoyos.com
