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Considerações especiais necessárias para a LASIK em pacientes com glaucoma
O especialista em cirurgia refrativa deve levar em conta a PIO, a ECC e outras variáveis ao realizar a LASIK em pacientes com glaucoma.
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 Amar Agarwal |
Embora o disco óptico e o campo visual estejam assumindo um papel cada vez mais importante no diagnóstico do glaucoma, estimar a PIO de referência e a PIO meta ainda é importante no controle do glaucoma. Além disso, como mais pacientes estão optando por procedimentos refrativos para corrigir a miopia, a hiperopia, o astigmatismo e presbiopia, o número de pessoas nessa população que posteriormente desenvolverá um glaucoma ou hipertensão ocular continua aumentando.
Com base nisso, é importante entender a relação de causa e efeito entre a PIO e a cirurgia refrativa. O problema adquire maior significância porque os míopes, que são a principal categoria de pacientes que recorrem a procedimentos refrativos, são especialmente propensos a desenvolver glaucoma. Outra questão interessante é se um paciente com glaucoma se encontra sob um risco cada vez maior de progressão caso ele se submeta a um procedimento refrativo.
ECC e POI
A espessura corneana central (ECC) foi bastante ignorada no armamentário para o diagnóstico de glaucoma até que as descobertas do Estudo de Tratamento de Hipertensão Ocular (OHTS) revelaram que as córneas mais finas são um fator de risco independente para o desenvolvimento do glaucoma. Embora Goldmann reconheça papel da ECC nas medidas da PIO pela tonometria de aplanação, a importância real deste fator foi levada em conta apenas recentemente, principalmente devido à popularidade dos procedimentos refrativos que alteram a paquimetria corneana. Como a PIO ainda cumpre um papel central no diagnóstico e controle do glaucoma, estimar a PIO real do paciente independentemente da espessura corneana é importante. O OHTS e outros estudos revelaram que o conceito de Goldmann de que o efeito da paquimetria na PIO é insignificante na variação normal da espessura corneana é inválido. Mostrou-se que a PIO pode variar entre ± 4 a 5 mm Hg dentro da variação normal de paquimetria.
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Imagens: Agarwal A |
Como os procedimentos de LASIK produzem a alteração da ECC, é importante fazer uma avaliação pré-operatória do disco estereoscópico aumentado e dilatado (Figura 1, página 17) em todos os pacientes com documentação das descobertas e, se for indicado, fazer uma análise da cabeça do nervo óptico (Figura 2, página 17), análise da camada de fibras nervosas da retina (CFN) (Figura 3) e a autoperimetria como avaliação da referência com a qual comparar no futuro. Aconselha-se dar todos esses dados ao paciente e também que eles sejam usados no futuro. Ao medir a PIO em pacientes pós-LASIK, o médico deve prestar especial atenção a outros critérios para diagnosticar o glaucoma; ele também deveria medir a PIO das áreas periferias e não extirpadas da córnea ou usar uma Tono-Pen (Medtronic).
Alterações da PIO
Foi observada uma subestimação da PIO depois de realizar a PRK e a LASIK para míopes. Houve uma diminuição média de 1,9 mm Hg a 3,8 mm Hg na PIO depois da LASIK. As leituras pneumotométricas mostraram ser um pouco menos afetadas pelas alterações corneanas pós-LASIK do que a tonometria de aplanação. Uma diminuição de ECC depois da LASIK em míopes é tida como a principal causa da obtenção de medidas baixas falsas de PIO. A alteração da força biomecânica que ocorre devido ao corte na córnea durante a LASIK pode ser uma causa adicional para uma maior diminuição da PIO depois da LASIK.
Medindo a ECC
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A paquimetria ultra-sônica é confiável quando usada adequadamente com a sonda mantida perpendicular à córnea. É o método clínico mais comum para medir a ECC. Outros instrumentos que também medem a ECC são o Orbscan (Bausch & Lomb) e a inferometria de coerência parcial, sendo ambos os sistemas ópticos de não contato.
Danos
Pode-se esperar que a LASIK produza algum dano às células gangliais retinais e uma diminuição da CNF. Isso se deve aos níveis extremamente altos aos que a PIO é elevada pela pressão aplicada durante a aplicação da cabeça de sucção e a utilização do microcerátomo. A PIO aumenta a um nível maior que 65 mm Hg, às vezes até mesmo a 60 mm Hg a 80 mm Hg.
O paciente de glaucoma e a LASIK
À medida que a LASIK adquire maior popularidade e aceitação, haverá um aumento do número de pacientes de glaucoma já diagnosticados que queiram submeter-se à LASIK. Seria desaconselhável para qualquer paciente com glaucoma moderado a avançado submeter-se à LASIK, não só devido a problemas bem documentados de medição da PIO que causa problemas na monitoração e controle apropriado do estado glaucomatoso, mas também pelo potencial que existe de que aumente a perda da fibra nervosa glaucomatosa e aumentem os defeitos do campo visual devido aos níveis passageiros, porém altos, de PIO que ocorrem durante a LASIK. Porém, a LASIK pode ser considerada para formas mais amenas de glaucoma em pacientes que tem a PIO bem controlada e defeitos mínimos ou não estáveis do campo visual. A LASIK também poderia ser considerada para o paciente de glaucoma que usa lente de contato e que precisa cirurgia filtrante. Seria desaconselhável fazê-lo diante de uma pústula existente por temor de danificar essa pústula durante a aplicação do anel de sucção e a passagem do microcerátomo.
Em todos esses pacientes, é necessária uma avaliação completa das referências do estado glaucomatoso do paciente antes de submetê-lo à LASIK, incluindo medidas múltiplas de PIO diurnas. Também seria aconselhável usar a tonometria de contorno dinâmico, se houver, para medir a PIO no pré-operatório assim como no monitoramento pós-operatório do paciente. Durante o procedimento, é importante ter cuidado ao fazer a passagem do microcerátomo assim que possível depois de aplicar o anel de sucção e, depois, para soltar a sucção o mais cedo possível. A outra alternativa para esses pacientes é realizar um procedimento de ablação de superfície, tal como a PRK. Os presbíopes também podem submeter-se à CK. No pós-operatório, o médico deveria ter cuidado com o glaucoma induzido por esteróides. É importante usar ou uma tomografia de coerência óptica ou a polarimetria de varredura a laser com a compensação corneana variável para a análise da CFNR após a LASIK em pacientes de glaucoma. Se houver glaucoma, esses pacientes podem ser controlados com medicação, laser ou cirurgia.
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Referências:
- Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
- Agarwal A. Phaco Nightmares: Conquering cataract catastrophes. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2006.
- Agarwal A. Refractive Surgery Nightmares. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated, 2007 (na imprensa).
- Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Four volume textbook of ophthalmology. Índia: Jaypee; 2000.
- Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, é diretor do Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals. O Dr. Agarwal é o autor de diversos livros publicados pela SLACK Incorporated, editora do Ocular Surgery News, incluindo Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery e Presbyopia: A Surgical Textbook. Ele pode ser encontrado na 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Índia; fax: +91-44-28115871; e-mail: dragarwal@vsnl.com; Site: www.dragarwal.com.