Consideraciones especiales para la cirugía LASIK en pacientes con glaucoma

El cirujano refractivo debe tener en cuenta la PIO, el GCC y otras variables cuando realiza una cirugía LASIK en pacientes con glaucoma.

Amar Agarwal

A pesar de que el disco óptico y el campo visual están asumiendo roles cada vez más importantes en el diagnóstico del glaucoma, estimar el nivel base y el nivel deseado de la PIO todavía sigue siendo importante en el tratamiento del glaucoma. Además, como más pacientes están optando por procedimientos refractivos para corregir la miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia, sigue aumentando la cantidad de población que eventualmente desarrollará glaucoma o hipertensión ocular.

Con este trasfondo, es importante entender la relación causa-efecto entre la PIO y la cirugía refractiva. Este problema es de gran importancia porque las personas con miopía, que constituyen la mayoría de los pacientes que se someten a procedimientos refractivos, tienden a desarrollar glaucomas. Otro tema interesante es si un paciente con glaucoma tiene mayor riesgo de progresión al someterse a un procedimiento refractivo.

GCC y PIO

El grosor central corneal (GCC) se ignoró ampliamente en los miles de pacientes con diagnóstico de glaucoma hasta que los descubrimientos logrados gracias al Estudio del Tratamiento de la Hipertensión Ocular (OHTS) demostraron que las córneas más delgadas son un factor de riesgo que no contribuye a la progresión del glaucoma. A pesar de que Goldmann reconoció el rol del GCC en los niveles de la PIO por tonometría por aplanación, la verdadera importancia de este factor ha entrado en juego recientemente, principalmente debido a la popularidad de los procedimientos refractivos que modifican la paquimetría corneal. Como la PIO todavía juega un rol importante en el diagnóstico del glaucoma y su tratamiento, sigue siendo importante estimar la PIO real del paciente, independientemente del grosor corneal. El OHTS y otros estudios mostraron la invalidez del concepto de Goldmann, en el que se establece que el efecto de la paquimetría en la PIO es insignificante en el rango normal de grosor corneal. Se ha demostrado que la PIO puede variar entre ± 4 y 5 mm Hg dentro del rango normal de paquimetría.

Corte del disco.

Imágenes: Agarwal A

Como el procedimiento LASIK provoca la alteración del GCC, es importante realizar un examen estereoscópico del disco dilatado y magnificado antes de la cirugía (Figura 1) en todos los pacientes con documentación de los descubrimientos y, si así se indica, realizar un estudio de la cabeza del nervio óptico (Figura 2), un análisis de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) (Figura 3, página 18) y una autoperimetría como estudios base para poder comparar en el futuro. También se recomienda darle toda esta información al paciente para uso futuro. Cuando se mide la PIO en pacientes que se han sometido a una cirugía LASIK, el médico debería prestar especial atención a otros criterios para el diagnóstico de glaucomas; también debería medir la PIO en áreas periféricas de la córnea no ablacionadas o utilizar un Tono-Pen (Medtronic).

Cambios en la PIO

Se ha notado la subestimación de la PIO luego del tratamiento con LASIK y PRK miópicos. Luego de la cirugía LASIK, se ha manifestado una disminución media de 1.9 mm Hg a 3.8 mm Hg en la PIO. Las lecturas con neumotonómetro han demostrado experimentar un nivel de influencia ligeramente menor de los cambios en la córnea posteriores a la cirugía LASIK, en comparación con la tonometría por aplanación. Se cree que la principal causa de las falsas disminuciones en la PIO es la disminución en el GCC luego del tratamiento con LASIK miópico. La alteración de la fortaleza biomecánica como consecuencia del corte en la córnea durante la cirugía LASIK puede ser una causa adicional de una mayor disminución de la PIO luego de LASIK.

Medición del GCC

Control de la cabeza del nervio óptico en OCT que muestra una cabeza de nervio normal. El disco óptico muestra un con-torno característico en OCT. La CFNR es más gruesa cerca del borde del disco, que está compuesto casi completamente por la capa de fibras nerviosas. La retrodis-persión disminuye a medida que las fibras se doblan para ingresar al disco óptico, cuando dejan de ser perpendiculares al haz de luz. La capa fotorreceptora, el epitelio pigmentado de la retina y los coriocapilares terminan en la lámina cribosa.

La paquimetría por ultrasonido es confiable cuando se utiliza correctamente junto con la sonda en forma perpendicular a la córnea. Es el método clínico utilizado con mayor frecuencia para medir el GCC. Otros instrumentos que también miden el GCC son el Orbscan (Bausch & Lomb) y la inferometría de baja coherencia, dos sistemas ópticos sin contacto.

Daño

La cirugía LASIK puede dañar las células del ganglio retinal y disminuir la CFNR. Esto se debe a los niveles extremadamente altos a los que se eleva la PIO por la presión durante la aplicación del anillo de succión y del microqueratoma. La PIO se eleva a un nivel superior a 65 mm Hg, a veces llega a estar entre 60 mm Hg a 80 mm Hg.

Los pacientes con glaucoma y la cirugía LASIK

A medida de que LASIK vaya ganando más popularidad y aceptación, habrá un aumento en el número de pacientes con diagnóstico de glaucoma que querrán someterse a esta cirugía. No sería recomendable someterse a LASIK para un paciente con glaucoma de moderado a avanzado, no sólo por los problemas de medición de la PIO ya conocidos que ocasionan problemas en el control y tratamiento apropiados del estado glaucomatoso, sino debido al riesgo potencial de incrementar la pérdida de fibras nerviosas en el glaucoma y de aumentar los defectos del campo visual por los niveles transitorios pero a la vez altos de la PIO durante la cirugía. Sin embargo, la cirugía LASIK puede ser una opción para pacientes con glaucoma leve que tengan la PIO controlada y que presenten defectos en el campo de visión mínimos o no constantes. LASIK también podría resultar apropiada para los pacientes con glaucoma que utilizan lentes de contacto y necesitan una cirugía de filtración. No sería recomendable hacerlo en la presencia de una incisión existente por temor a dañarla durante la aplicación del anillo de succión y el microqueratoma.

En todos estos pacientes, se debe realizar una evaluación exhaustiva de control sobre el estado del glaucoma antes de realizar el procedimiento LASIK, lo que incluye varias mediciones diurnas de la PIO. También sería recomendable utilizar una tonometría de contorno dinámica, en la medida de lo posible, para medir la PIO antes y después de la operación como seguimiento del estado del paciente. Durante el procedimiento, es importante utilizar el microqueratoma tan rápido como sea posible luego de aplicar el anillo de succión para liberar la succión tan pronto como sea posible. La otra alternativa en estos pacientes es realizar un procedimiento de ablación superficial como PRK. Los pacientes con presbicia también pueden someterse a CK. Luego de la operación, el médico debería controlar que no se desarrollen glaucomas inducidos por esteroides. Es importante utilizar la tomografía de coherencia óptica o el polarímetro láser para control con compensación corneal variable para el análisis de la CFNR luego de la cirugía LASIK en pacientes con glaucoma. Si se detecta un glaucoma, se puede tratar a estos pacientes con medicación, láser o cirugía.

El análisis de la CFNR (izquierda) del ojo derecho está entre los límites normales, mientras que el ojo izquierdo muestra una pérdida marcada de las fibras nerviosas de la retina, principalmente en los cuadrantes superiores e inferiores, y una pérdida leve en el cuadrante temporal. Hay una pérdida del patrón de doble joroba en el trazado de la CFNR del ojo izquierdo.

Referencias:

Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.

Agarwal A. Phaco Nightmares: Conquering cataract catastrophes. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2006.

Agarwal A. Refractive Surgery Nightmares. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2007 (en proceso de impresión).

Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Four volume textbook of ophthalmology. Jaypee, India; 2000.

El Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, es director de Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals (Hospitales del grupo de visión de Agarwal). El Dr. Agarwal es autor de varios libros publicados por SLACK Incorporated, editorial de Ocular Surgery News, que incluyen Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery y Presbyopia: A Surgical Textbook. Su datos de contacto son: 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: +91-44-28115871; correo electrónico: dragarwal@vsnl.com; sitio Web: www.dragarwal.com.