Cómo tratar las complicaciones de la catarata traumática

Si bien la cirugía de cataratas puede significar un desafío, también es cierto que permite lograr excelentes resultados.

Amar Agarwal

Es sabido que los traumatismos oculares están relacionados con los cambios catarácticos de los lentes. El cristalino puede sufrir una lesión directa debido a una herida penetrante o a un traumatismo contuso del globo ocular. La gravedad de los síntomas depende de la naturaleza de la opacificación del lente y de cuán comprometido se encuentre el eje visual.

El tratamiento de la catarata traumática puede complicarse por la diálisis zonular preoperatoria, un desgarro de la cápsula posterior, la coexistencia de lesiones en el iris o la córnea o la visualización deficiente causada por la opacidad. Estos factores pueden presentar un impedimento a la extracción de cataratas exitosa y conducir a la formación de sinequias, falta de dilatación pupilar, diálisis intraoperatoria, disminución del núcleo, pérdida de vítreo o hipema. Practicar una cirugía de cataratas en tales condiciones con el fin de otorgar al paciente la mejor visión posible se convierte en un desafío, pero no es imposible.

En esta columna, analizaremos las complicaciones de la catarata traumática y el tratamiento de la perforación de córnea con cataratas.

Extracción de cataratas primaria o secundaria

Figura 1. Traumatismo de córnea penetrante con cuerpo extraño intraocular y catarata traumática. Imágenes: Agarwal A

Hay dos preguntas básicas con respecto a la cirugía de catarata traumática: ¿debe practicarse la extracción de cataratas primaria o secundaria? y, en caso de llevar a cabo la intervención, ¿cuál es la técnica más adecuada? El tratamiento conservador con preservación del lente se lleva a cabo especialmente para preservar el potencial acomodativo en pacientes jóvenes, a menos que haya una pérdida de visión importante o complicaciones que podrían poner en riesgo la vista debido a un cuerpo extraño intraocular (Figura 1). En ojos con lesiones de perforación, si el daño del lente es claro y severo, y hay material cortical en la cámara anterior, la extracción del lente se realiza al mismo tiempo que la reparación de la laceración de la córnea, lo cual se denomina procedimiento primario (Figuras 2a y 2b). La otra opción es el procedimiento secundario, durante el cual la reparación de la laceración de la córnea se realiza en primer lugar, seguida de la extracción del lente cataráctico con o sin implante de LIO después de un breve lapso de tiempo.

Tratamiento quirúrgico

En los adultos, la cirugía debe llevarse a cabo con anestesia peribulbar. No obstante, puede ser necesaria la anestesia general en pacientes pediátricos que no colaboran y en lesiones de globo ocular abierto.

Incisión y ruptura

Se puede realizar una incisión de túnel corneal o escleral. Se realiza un túnel escleral de grosor parcial a 1.5 mm posterior al limbo quirúrgico. Se procede a disecar la esclerótica con una hoja tipo crescent a una distancia del limbo de 1.5 mm dentro del tejido corneal. Se accede a la cámara anterior con un queratoma descartable de 2.8 mm a 3.2 mm. Para sostener la cámara anterior, se utiliza viscoelástico. A continuación, se practica la capsulorrexis al igual que en la cirugía de cataratas de rutina, con un cistotomo arqueado de calibre 26 G o fórceps para ruptura (Figuras 3a y 3b). Si hay un desgarro preexistente en la cápsula anterior, se puede seguir el borde y completarlo. En los casos de catarata blanca, se utiliza azul tripano para teñir la cápsula, lo que hace el procedimiento más simple. En los casos de cápsula anterior fibrótica gruesa, puede ser necesario utilizar tijeras Vannas para realizar el corte inicial de la cápsula.

Extracción del lente

Se puede utilizar una cánula Simcoe para aspirar la catarata blanda. No obstante, la catarata gruesa requiere la aspiración y el vacío del proceso de facoemulsificación. La catarata membranosa gruesa puede extraerse realizando un corte inicial con tijeras Vannas y procediendo a la extracción manual con el uso de fórceps. Otra opción es extraer la membrana por medio de un vitreotomo. La extracción extracapsular de catarata con implante de LIO primario también puede llevarse a cabo de manera segura, incluso en ojos con catarata traumática. Después de la capsulotomía, puede extenderse la incisión del limbo y colocarse un lente Vectis en el núcleo. La segunda opción que puede implementarse como procedimiento primario es la lensectomía y vitrectomía vía pars plana con implante de LIO.

Figura 2. A: Reparación de perforación de córnea con nailon 10-0. B: Puerto principal realizado con queratoma para la extracción de cataratas.

Figura 3. A: Siderosis con cataratas B: La capsulorrexis se completa con el uso de fórceps.

Defecto zonular y deformaciones de la pupila preexistentes

Se debe tener mucho cuidado, especialmente durante los pasos de la capsulorrexis y la extracción cortical, de no debilitar aún más el espacio zonular ya comprometido. Si se detectó diálisis zonular, se pueden utilizar anillos de tensión capsular para lograr la estabilización.

Las sinequias posteriores preexistentes en pupilas mióticas pueden liberarse por medio de una cánula de visco. Sin embargo, en los casos más difíciles, se puede practicar la esfinterotomía. Una pupila sin dilatación persistente puede agrandarse utilizando ganchos para iris o retractores. El anillo de Malyugin es un dispositivo de dilatación nuevo que se utiliza para dilatar la pupila de manera intraoperatoria. En ojos con miosis intraoperatoria por ruptura de la cápsula posterior, puede implantarse un LIO con expansión de pupila a través del método del anillo de Malyugin modificado del Dr. Agarwal.

Implante de LIO

En los casos de desgarro de la cápsula posterior en un saco capsular sano, se puede insertar un LIO dentro del saco. En los casos de ruptura de la cápsula posterior sin pérdida de vítreo y un saco capsular sano, se puede colocar un LIO plegable. Por último, en los casos de cápsula posterior deficiente, se puede insertar un LIO adherido.

Resultados postoperatorios

Las causas más comunes de la visión deficiente postoperatoria son la cicatriz corneal, la cicatriz retinal y el frunce macular. También puede producirse la opacificación de la cápsula posterior. Hay una mayor incidencia de uveítis y de captura óptica en ojos con un LIO en el sulcus que en ojos con un LIO en el saco.

Conclusión

Si el daño del lente es claro y severo, y hay material cortical depositado en la cámara anterior, lo cual puede provocar un aumento de la presión intraocular o una reacción inflamatoria severa, la extracción del lente debe realizarse al mismo tiempo que la reparación de la laceración de la córnea. La extracción del lente secundario puede indicarse en casos de traumatismo de córnea severo con edema agudo.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, es director del Dr. Agarwal’s Eye Hospital and Eye Research Centre. El Prof. Agarwal es autor de varios libros publicados por SLACK Incorporated, editorial de Ocular Surgery News, que incluyen Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery and Presbyopia: A Surgical Textbook. Información de contacto: 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; correo electrónico: dragarwal@vsnl.com; sitio web: www.dragarwal.com.