Cómo evaluar la curvatura posterior de la córnea adquiere importancia en los candidatos a la cirugía LASIK

Los pacientes que se someten a una cirugía LASIK pueden desarrollar ectasia corneal después de la operación.

Amar Agarwal

Se ha comprobado que el desarrollo de ectasia corneal es una complicación que pueden padecer los pacientes sometidos a una cirugía LASIK. Además, el queratocono atípico preoperatorio no identificado se encuentra entre los factores concurrentes más importantes. Los pacientes que padecen este trastorno tienen pocas probabilidades de éxito en una cirugía refractiva debido a la posibilidad de exacerbar la queratectasia. Se sabe que la elevación posterior de la córnea es un signo temprano de queratocono. De esta forma, es necesario evaluar la curvatura posterior de la córnea en todos los pacientes que se someterán a una cirugía LASIK.

Topografía

La topografía es valiosa a fin de realizar un examen oftálmico preoperatorio de los pacientes que serán sometidos a una cirugía LASIK. Las imágenes tridimensionales les permiten a los cirujanos examinar el grosor de la córnea junto con la superficie anterior y posterior de esta. Además, tales imágenes pueden predecir la forma de la córnea en los pacientes que se han sometido a una cirugía LASIK. El análisis topográfico mediante un sistema de monitoreo de hendidura tridimensional nos permite predecir qué pacientes tendrán probabilidades de éxito al ser sometidos a una cirugía LASIK. Además, nos permite identificar aquellas sutiles configuraciones que pueden convertirse en contraindicaciones para aquellos pacientes que se someterán a una cirugía LASIK.

Figura 1. Los cuatro mapas generales de un ojo con elevación posterior de la córnea primaria. Tenga en cuenta las áreas en rojo que se pueden observar en la imagen superior derecha y que evidencian elevación posterior de la córnea primaria. El mapa de la esquina superior izquierda es el flotador anterior. El mapa de la esquina superior derecha es el flotador posterior. La esquina inferior izquierda es el mapa queratométrico y la esquina inferior derecha es el mapa de paquimetría. Figura 2. Los cuatro mapas con el filtro de escala de banda normal activado en el mismo ojo que la Figura 1. Sólo las áreas anormales aparecen en rojo para que se facilite su detección. Figura 3. Mapa de escala de banda normal tridimensional. En la esquina superior derecha, tenga en cuenta las áreas en rojo que muestran la elevación posterior de la córnea. La córnea anterior es normal. Imágenes: Agarwal A

El sistema de topografía de la córnea de Orbscan (Bausch & Lomb) utiliza un monitoreo de hendidura óptica, que lo diferencia de la topografía de la córnea que analiza las imágenes reflejadas de la superficie anterior de la córnea. Esta videocámara de alta resolución captura 40 hendiduras leves en ángulos de 45° proyectados a través de la córnea, de forma muy similar a lo que se ve durante el examen con una lámpara de hendidura. Las hendiduras se proyectan sobre el segmento anterior del ojo: la córnea anterior, la córnea posterior, el iris anterior y el lente anterior.

Los datos recopilados de estas cuatro superficies se utilizan para crear un mapa topográfico. Cada punto de la superficie de los haces de la hendidura reflejados en forma difusa y que se superponen en la zona central de 5 mm se triangulan en forma independiente a las coordinadas “x”, “y” y “z”. En consecuencia, se obtienen datos tridimensionales.

Esta técnica ofrece información adicional acerca del segmento anterior del ojo, tal como la curvatura anterior y posterior de la córnea, los mapas de elevación de la superficie anterior y posterior de la córnea y el grosor de esta. El tiempo de adquisición es de 4 segundos, lo que perfecciona la precisión del diagnóstico. Además, posee un sistema de seguimiento ocular pasivo de imagen a imagen. Es fácil de interpretar y posee buena reproducibilidad.

Elevación posterior de la córnea primaria

El diagnóstico de queratocono franco es un diagnóstico clínico. El diagnóstico temprano de queratocono atípico puede ser dificultoso en el examen clínico si se realiza en forma independiente. Orbscan se ha convertido en una herramienta útil al evaluar la enfermedad y con su llegada, ciertas anormalidades en la topografía de la superficie posterior de la córnea se identificaron en el queratocono.

Los datos de la superficie posterior de la córnea son problemáticos porque no es una medición directa y hay escasa información publicada sobre los valores normales para cada grupo etáreo. En aquellos pacientes con elevación posterior de la córnea incrementada y que no manifiestan otros cambios, se desconoce si este descubrimiento evidencia queratocono prematuro. En consecuencia, la decisión de continuar con la cirugía refractiva es más dificultosa.

Topografía posterior de la córnea

El sistema Orbscan puede utilizarse para evaluar a los posibles candidatos a la cirugía LASIK antes de llevar a cabo la operación para descartar elevaciones posteriores de la córnea primarias. Los ojos se analizan utilizando cuatro mapas (Figuras 1 a 3) con el filtro de banda normal (NB) activado. Los cuatro mapas incluyen (a) elevación anterior de la córnea: NB = ±25 µm de la esfera con mejor ajuste; (b) elevación posterior de la córnea: NB = ±25 µm de la esfera de mejor ajuste; (c) curvatura promedio queratométrica: NB = 40 D a 48 D y (d) grosor de la córnea (paquimetría): NB = 500 µm a 600 µm.

Las características del mapa dentro de la banda normal son verdes. Esto filtra eficazmente las variaciones que caen dentro de la banda normal. Cuando se detectan anormalidades en el análisis de los cuatro mapas de la banda normal, se deben examinar los cuatro mapas de escala estándar. En caso de que se produzca una elevación posterior de la córnea, también se pueden generar vistas tridimensionales de ésta.

En todos los ojos con elevación posterior de la córnea, se generan los siguientes parámetros: radios de la curvatura anterior y posterior de la córnea; esfera de mejor ajuste posterior; y la diferencia entre el valor de paquimetría de la córnea en la zona de 7 mm y el valor más delgado de paquimetría de la córnea.

Debido a que el queratocono puede poseer elevación posterior de la córnea como manifestación temprana, el análisis preoperatorio de la curvatura posterior de la córnea, para detectar una protuberancia posterior de esta, es importante a fin de evitar la queratectasia luego de la cirugía LASIK. Se desconoce la tasa de progresión de la elevación posterior de la córnea para el queratocono franco.

Es difícil especificar hasta qué nivel de elevación posterior de la córnea sería seguro llevar a cabo una cirugía LASIK. La elevación atípica en el mapa posterior de la córnea a más de 45 µm debería alertar al cirujano de un posible trastorno luego de haber finalizado la cirugía LASIK.

Orbscan ofrece datos confiables y reproducibles de la superficie posterior de la córnea, y todas los pacientes que se sometan a una cirugía LASIK deberán ser examinados a través de este método antes de llevar a cabo la operación para detectar queratocono prematuro.

Referencias:

• Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
• Agarwal A. Refractive Surgery Nightmares: Conquering Refractive Surgery Catastrophes. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2007.
• Agarwal A, Agarwal A, Agarwal S. Four Volume Textbook of Ophthalmology. Nueva Delhi, India: Jaypee Brothers; 2000.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, es director de Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals (Hospitales del grupo de visión de Agarwal). El Prof. Agarwal es autor de varios libros publicados por SLACK Incorporated, editorial de Ocular Surgery News, que incluyen Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery and Presbyopia: A Surgical Textbook. El puede ser contactado en 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; correo electrónico: dragarwal@vsnl.com; sitio Web: www.dragarwal.com.