Cirurgiões buscam nicho apropriado para a cirurgia de glaucoma com microincisão

Issue: March/April 0

Thomas W. Samuelson

A cirurgia de catarata com microincisão promete ser um avanço em termos de segurança, resultados visuais e resultados refrativos. Uma tendência similar está gradativamente ganhando espaço na cirurgia de glaucoma. Alguns cirurgiões estão adotando técnicas de microincisão para implantar uma variedade crescente de dispositivos desenvolvidos para facilitar o fluxo aquoso e reduzir a PIO.

A trabeculectomia ab interno com o Trabectome (NeoMedix), uma técnica de cirurgia de glaucoma com microincisão, foi aprovada pelo U.S. Food and Drug Administration (FDA), pela União Europeia e por vários países e está sendo analisada na América Latina. A canaloplastia, um procedimento ab externo mais utilizado, também foi aprovada nos EUA.

Alguns cirurgiões combinam a cirurgia de catarata com microincisão (MICS) e a cirurgia de glaucoma com microincisão (MIGS) em casos específicos. Já outros cirurgiões acreditam que a facoemulsificação é suficiente para reduzir a PIO.

No caso do glaucoma, muitos cirurgiões estão adotando microincisões e dispositivos de filtragem e drenagem ab interno porque eles diminuem as complicações, afirmou o Dr. E. Randy Craven.

“As cirurgias de glaucoma minimamente invasivas evoluíram porque estávamos tentando evitar os problemas associados aos procedimentos de filtragem de espessura total utilizados há anos, que incluem hipotonia, hemorragia coroidal e bolha”, lembrou.

Um novo dispositivo de MIGS, o implante de microdrenagem iStent (Glaukos), está sendo analisado pelo FDA. Um painel do FDA recomendou a aprovação da primeira geração do iStent em julho de 2010, lembrou o Dr. Thomas W. Samuelson, Editor da Seção de Glaucoma da OSN.

MIGS, um conceito em evolução

O Dr. Steven D. Vold afirmou que existem discordâncias entre os médicos no que se refere à definição da MIGS. Por exemplo, a canaloplastia provavelmente não deve ser classificada como um procedimento de microincisão porque se parece mais com a trabeculectomia do que com a MIGS. “Precisamos ser cautelosos porque acredito que a terminologia irá mudar”, afirmou.

Ike K. Ahmed

O Dr. Ike K. Ahmed, FRCSC, Membro do Conselho de Glaucoma da OSN, afirmou que a MIGS exige muito menos dissecação de tecido do que a canaloplastia ou a trabeculectomia.

“Este é um procedimento de microincisão ab interno, o que significa que trabalhamos na córnea clara”, destacou o Dr. Ahmed. “Não há incisões conjutivais. O trauma no tecido-alvo é mínimo, portanto qualquer procedimento criará uma reação mínima no olho. A segurança é extremamente alta. E esse procedimento é adaptável. Ele pode ser feito rapidamente com recuperação muito rápida. E a eficácia é moderada”.

Embora seja mais invasiva e exija mais dissecação de tecido do que outros procedimentos de microincisão, a canaloplastia pode ser mais eficiente do que algumas abordagens de microincisão e mais desejável em termos de segurança do que a trabeculectomia e o implante de tubo de drenagem. A canaloplastia se encaixa em um nicho clínico entre a trabeculectomia e a MIGS, destacou o Dr. Ahmed.

“A canaloplastia possui alguns benefícios”, afirmou. “Eu a considero um procedimento mais seguro que a trabeculectomia em uma categoria que chamo de ‘BAGS’ — blebless ab externo glaucoma surgery (cirurgia de glaucoma ab externo sem bolhas). Considero que ela é um pouco mais eficaz que a MIGS. Portanto, ela se encaixa na interseção, mas não chega a ser uma MIGS porque é muito mais invasiva do ponto de vista externo. Em termos de redução da PIO, a canaloplastia é um pouco mais eficaz que a MIGS, mas não tão eficaz quanto a trabeculectomia”.

Indicações e contraindicações

Geralmente, a principal indicação para a MIGS é o glaucoma de ângulo aberto em estágio inicial ou moderado, lembrou o Dr. Craven.

E. Randy Craven

Os dispositivos de MIGS são geralmente contraindicados em pacientes com danos avançados causados pelo glaucoma que já fizeram trabeculectomia ou implante de tubo, afirmou. Os candidatos à MIGS tendem a ser adultos ativos com altas expectativas.

Bons candidatos também incluem pessoas com miopia alta, pacientes que tomam medicamentos anticoagulantes e pacientes com catarata com PIO bem controlada por medicamentos, afirmou o Dr. Craven.

Um paciente com bolha em um olho que precise passar por cirurgia de glaucoma no outro olho, mas não deseje outra bolha, também é um candidato adequado à MIGS.

A principal indicação para o Trabectome é uma catarata significativa com glaucoma concomitante que seja grave o suficiente para exigir trabeculectomia, implante de tubo de drenagem ou canaloplastia, explicou o Dr. Samuelson.

A extração da catarata é uma alternativa viável ao Trabectome, pois é uma endociclofotocoagulação a laser, lembrou.

As contraindicações para o Trabectome incluem sinéquia anterior periférica significativas em decorrência do fechamento do ângulo, explicou o Dr. Samuelson.

“Embora o Trabectome costume ser feito antes da facoemulsificação, em uma pessoa com câmara anterior, ele provavelmente seria feito depois da remoção da catarata para abrir um pouco mais o ângulo”, destacou. “Mas esse procedimento não pode ser executado de forma eficiente em um paciente com fechamento sinequial do ângulo. Não é recomendável executar esse procedimento em pacientes com pressão venosa epiescleral elevada, mas esses casos são muito raros”.

O Dr. Vold reiterou que procedimentos de MIGS, como o Trabectome e o iStent, são adequados para pacientes com glaucoma de ângulo aberto em estágio inicial ou moderado.

“Uso a canaloplastia geralmente em pessoas com glaucoma de ângulo aberto em estágio inicial ou moderado que tendem a tomar de um a três medicamentos”, continuou o Dr. Vold.

É possível usar a canaloplastia em pacientes que tomam até quatro medicamentos, mas esse procedimento não é ideal para pacientes com bolhas, afirmou o Dr. Vold, acrescentando que a canaloplastia pode ser perfeitamente combinada com a cirurgia de catarata.

Outros dispositivos de microincisão

Além do iStent, vários outros dispositivos de filtragem e drenagem desenvolvidos para facilitar a liberação de fluido aquoso estão sendo desenvolvidos, como o dispositivo de drenagem AquaFlow (STAAR Surgical), o CyPass Micro-Stent (Transcend Medical) e o implante intracenalicular Hydrus (Ivantis).

O dispositivo de filtragem de glaucoma Ex-PRESS (Alcon) foi aprovado nos EUA, possui a Marcação CE da União Europeia e foi aprovado em vários mercados da América latina e da Ásia.

Steven D. Vold

O dispositivo Ex-PRESS, a canaloplastia, o Trabectome e o iStent foram aprovados no Canadá, afirmou o Dr. Ahmed.

O iStent, o primeiro implante de microdrenagem ab interno para glaucoma, foi desenvolvido para se encaixar no canal de Schlemm.

O Dr. Vold destacou que o iStent possibilita uma recuperação visual pós-operatória rápida e a redução da PIO. Não é incomum que seus pacientes tenham uma visão de 20/20 e PIO de 10 mm Hg no primeiro dia do pós-operatório, afirmou.

“Esses olhos parecem incrivelmente recuperados. Há pouco trauma no tecido. Se usar vários stents, você obterá pressões de um adolescente ou até inferiores. Esse procedimento oferece possibilidades reais”, afirmou o Dr. Vold.

O Ex-PRESS, um minidreno implantado entre as regiões interna e externa do olho, foi desenvolvido para desviar as estruturas de drenagem naturais do olho.

O AquaFlow, um implante de colágeno, é inserido durante um procedimento de esclerectomia profunda não penetrante. Ele foi desenvolvido para canalizar o excesso de fluido aquoso do olho.

O Hydrus é inserido por meio de uma microincisão e desenvolvido para criar uma abertura por meio da malha trabecular e dilatar o canal de Schlemm para facilitar a saída do fluido aquoso.

O CyPass é inserido no olho durante uma cirurgia de catarata típica, depois de a LIO ser implantada.

O Dr. Vold afirmou que dados de longo prazo ainda estão sendo coletados no caso do CyPass, que foi implantado em cerca de 200 casos nos EUA. O CyPass entrou na primeira fase do estudo clínico investigativo do FDA em outubro de 2009 e iniciou a fase 2 desse teste em agosto de 2011. Ele possui a marcação CE da União Europeia, mas ainda não foi aprovado na América Latina.

O Hydrus e o iStent parecem promissores, mas também precisam ser mais investigados, afirmou o Dr. Vold.

O Dr. Craven participou dos testes clínicos do FDA feitos com o Hydrus, o iStent e o CyPass. Ele implantou o primeiro iStent nos EUA como parte de um teste clínico. Ele também foi o primeiro cirurgião norte-americano a implantar o CyPass fora dos EUA antes do início do teste do FDA.

O implante do Hydrus cobre 8 mm do canal de Schlemm e o iStent cobre 1 mm do canal, lembrou o Dr. Samuelson. Consequentemente, talvez seja necessário usar mais de um iStent para obter uma redução de PIO mais significativa, afirmou.

O CyPass e o iStent da Terceira geração são inseridos no espaço supracoroidal, afirmou o Dr. Samuelson. – por Matt Hasson

Referências:

Shingleton, BJ, Wooler KB, Bourne CI, O’Donoghue MW. Combined cataract and trabeculectomy surgery in eyes with pseudoexfoliation glaucoma. J Cataract Refract Surg. 2011;37(11):1961-1970.

Tham CC, Li FC, Leung DY, Kwong YY, Yick DW, Lam DS. Microincision bimanual phacotrabeculectomy in eyes with coexisting glaucoma and cataract. J Cataract Refract Surg. 2006;32(11):1917-1920.

Vold S, Dustin L; Trabectome Study Group. Impact of laser trabeculoplasty on Trabectome outcomes. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(4):443-451.

For more information:

O Dr. Ike K. Ahmed, FRCSC pode ser encontrado em Credit Valley EyeCare, 3200 Erin Mills Parkway, Unit 1, Mississauga, Ontario L5L 1W8, Canada; 905-820-6789; email: ike.ahmed@utoronto.ca.

O Dr. E. Randy Craven pode ser encontrado em Specialty Eye Care, 11960 Lioness Way, Suite 190, Parker, CO 80134; 303-794-1111; email: ercraven@glaucdocs.com.

O Dr. Thomas W. Samuelson pode ser encontrado em Minnesota Eye Consultants, 701 E. 24th St. Suite 106, Minneapolis, MN 55404; 612-813-3628; email: twsamuelson@mneye.com.

O Dr. Steven D. Vold pode ser encontrado em Boozman-Hof Regional Eye Clinic, 3737 West Walnut, Rogers, AR 72756; 479-246-1700; email: svold@cox.net.

Divulgação de informações: O Dr. Ahmed é consultor da Alcon, da AquaSys, da Glaukos, da Ivantis e da Transcend Medical. O Dr. Craven é consultor e recebe suporte de pesquisa da Glaukos, da Ivantis e da Transcend Medical. O Dr. Samuelson é consultor e pesquisador da Glaukos e da Ivantis. O Dr. Vold é consultor da AquaSys, da Glaukos, da iScience e da Transcend Medical.