Cirurgião descreve as melhores técnicas para correção de uma ablação descentralizada

Introdução

Amar Agarwal

As ablações com excimer significativamente descentralizadas resultam na perda da melhor acuidade visual, devido ao estigmatismo irregular e provocam sintomas como ofuscação, visão noturna prejudicada, imagens fantasmas e diplopia. As possíveis causas de descentralização incluem a fixação inadequada devido a orientações insuficientes ao paciente, ansiedade, sedação excessiva, visão embaçada pelo alto erro refrativo ou leito estromal exposto dificultando a visualização do alvo do laser. Ela também pode ser causada por estabilização imprópria do olho do paciente com um anel Thornton, durante a ablação. Para evitar a descentralização, instruções detalhadas no pré e no pós-cirúrgico são fundamentais, especialmente em relação ao alvo de fixação. O meu convidado especial nesta coluna é o Dr. Ming Wang que explica como lidar com essa complicação.

– Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth
Editor Consultor para Complicações da OSN

Os mapas de curvatura dióptrica indicam o formato da superfície utilizando o raio axial da curvatura ou a distância ao longo do normal da superfície até o eixo óptico. Quando determina-se um raio, ele é convertido a um valor dióptrico através de uma fórmula ceratométrica paraxial. Esse valor indica a intensidade refrativa da superfície, quando os raios incidentes forem normais em relação à córnea; portanto, é válido apenas para o ápice corneano. Quando essa formula é aplicada a todos os pontos corneanos, os mapas dióptricos baseados em raio representam erroneamente toda a potência corneana. Por isso, os mapas dióptricos baseados emraio devem ser considerados mapas de curvatura dióptrica.

Em contraste, os mapas de elevação que utilizam uma superfície de referência apropriada podem indicar variações sutis na geometria superficial e são valiosos, quando houver necessidade de topografia verdadeira. Os mapas de elevação são úteis tanto nos diagnósticos quanto no tratamento da descentralização, assim como na monitoração das alterações da superfície.

O ceratocono constitui uma condição corneana resultante da descentralização progressiva do ápice corneano. No mapa axial, o ceratocono aparece como uma área de inclinação inferior. No mapa de elevação, a córnea é elevada, superior à área de afinação.

A observação fundamental em relação aos mapas de curvatura é a diferença dióptrica entre as leituras ceratométricas inferiores e superiores. A observação fundamental em relação aos mapas de elevação é o alinhamento incorreto do centro de ablação a partir do centro óptico.

Apresentação de caso típico

Um paciente com ablação descentralizada geralmente apresenta os seguintes sintomas e sinais clínicos:

• 1. Uma descentralização da zona de ablação na topografia corneana.
• 2. Aumento de aberrações de alta ordem medidas com um aberrômetro de frente de onda, predominantemente o coma.
• 3. O surgimento de um prolongamento na função de dispersão pontual (“Point Spread Function”).
• 4. Melhor acuidade visual corrigida reduzida que melhora apenas com lentes permeáveis ao gás.
• 5. Uma medição cilíndrica em autorrefração e frente de onda que difere da refração dinâmica e estática.
• 6. Um histórico de diminuição de visão imediatamente após a cirurgia, que não melhora com o tempo.

Descentralização topográfica

Para avaliar a descentralização na topografia corneana, tanto a curvatura axial quanto os mapas de elevação são úteis. O algoritmo axial fornece o resultado refrativo da ablação, ou seja, a zona óptica. Um gradiente de curvatura corneana grande entre a córnea tratada e não tratada, como o resultante de uma correção de alta miopia, cria uma zona óptica menor, aumentando o efeito refrativo da descentralização. O algoritmo de elevação delineia a localização e o tamanho da zona de ablação. A descentralização da zona de ablação pode ser medida pela comparação da distância entre o centro da zona achatada e o centro da pupila de entrada em mapas de elevação pré e pós-cirúrgicos utilizando um mapa de diferença (Figura).

Figura. O mapa de elevação antes da LASIK hipermetrópica e após a LASIK hipermetrópica, com o mapa de diferença evidenciando a alteração provocada. Imagem: Wang M

Aberrações de onda de frente

A aberrometria de onda de frente evidencia aberrações de alta ordem elevadas em pacientes pós-LASIK, especificamente os com ablações descentralizadas. As descentralizações subclínicas menores do que 1 mm aumentam significativamente as aberrações de frente de onda, deteriorando a qualidade óptica da imagem retiniana. Em média, todos os coeficientes de Zernike aumentaram no pós-cirúrgico, com coma sendo a aberração de alta ordem predominante. Descentralizações tão pequena quanto 0,2 mm aumentaram as aberrações de frente de onda. Entretanto, as descentralizações menores do que 0,5 mm foram consideradas clinicamente insignificantes.

Tratamento

Ajudar os pacientes a aliviar os sintomas associados à descentração pode ser complexo. O método mais usado envolve lentes gás permeáveis, que remodelam opticamente a córnea anterior para restaurar a qualidade visual. Esses ajustes sempre necessitam que as lentes de geometria reversa ou as lentes anesféricas sejam utilizadas com êxito. A maioria dos pacientes não deseja arriscar-se no longo percurso que os motivou a realizar a cirurgia refrativa.

As opções cirúrgicas são limitadas. Para graus leves de descentralização após PRK, uma pequena ablação com pequeno (de 3 mm a 4 mm) diâmetro na extremidade da zona óptica original pode aumentar a zona óptica no eixo pupilar. Outra técnica envolve uma série de três ablações de diâmetro pequeno, na extremidade da ablação descentralizada, seguidas por suavização através de ceratectomia fototerapêutica. Há um risco de desvio hipermetrópico devido à remoção central de tecido. Esses dois métodos são difíceis no pós-LASIK, pois a melhoria seria prejudicada pelo tamanho do leito original.

O padrão de ablação corneana personalizada (Custom-CAP, Visx) recebeu a aprovação do U.S. Humanitarian Use Device para o tratamento de descentralizações em 2002. Os dados de elevação foram obtidos utilizando o Atlas Humphrey (Carl Zeiss Meditec) e um programa de software permite a simulação das ablações direcionadas pelo cirurgião do local, forma, tamanho e profundidade escolhidos para melhorar a aparência topográfica corneana. Apesar de ser eficaz, a Custom-CAP não atinge o erro refrativo. Apesar de a maioria dos cirurgiões considerarem a melhoria na melhor acuidade visual corrigida e uma redução dos sintomas sucessos cirúrgicos, muitos pacientes estão insatisfeitos pela falta de melhoria ou, em alguns casos, a piora da visão não corrigida.

O tratamento personalizado de frente de onda pode ser utilizado para corrigir as descentralizações, pressupondo que a tecnologia atualmente disponível seja capaz de detectar de modo confiável as irregularidades. Os aberrômetros Shack-Hartmann podem falhar ao tentar medir olhos com irregularidades consideráveis, devido às limitações da disposição de lentículo. Como as descentralizações podem aumentar as aberrações de alta ordem, a tentativa de corrigi-las pode não resolver totalmente os erros topográficos. Esses sistemas pressupõem uma córnea alongada normal no planejamento do tratamento e as correções de erro refrativo podem ser menos precisas. Portanto, esses tratamentos podem ser menos eficazes do que os tratamentos direcionados topograficamente.

Um novo tratamento utilizando as técnicas de aperfeiçoamento convencionais raramente corrige totalmente o problema e normalmente aumenta a descentralização efetiva. Isso ocorre porque os eixos neurais (eixos visuais e linha de visão) e os eixos ópticos (geométricos) não estão alinhados em casos de descentralização. A colocação de imagem na fóvea necessita da rotação ocular, tornando improvável uma total correção do problema óptico já que todas as medições e planejamento ocorrem no eixo visual. A tecnologia convencional não é capaz de separar esses eixos e tratar apenas com base nas informações do eixo visual.

O avanço da imagem Scheimpflug para criar modelos tridimensionais do formato corneano pode ser a chave para tratamentos topográficos precisos. Esses sistemas medem o formato corneano diretamente e com precisão maior do que os métodos de varredura (“slit scanning”) ou placido. A combinação de medições topográficas precisas com programas de software sofisticados, tais como o software Corneal Integrated Planning and Treatment Algorithm (CIPTA, Ligi), pode possibilitar o tratamento do astigmatismo irregular.

Referências:

• Agarwal, A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
• Agarwal A. Refractive Surgery Nightmares: Conquering Refractive Surgery Catastrophes. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2007.
• Agarwal A, Agarwal A, Agarwal S. Four Volume Textbook of Ophthalmology. New Delhi, India: Jaypee Brothers; 2000.

• O Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, é diretor de Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals. Prof. Agarwal é o autor de vários livros publicados pela SLACK Incorporated, editora da Ocular Surgery News, incluindo Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery e Presbyopia: A Surgical Textbook. Ele pode ser encontrado em 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: +91-44-28115871.
• O Dr. Ming Wang, PhD, pode ser encontrado em Wang Vision Institute, 1801 W. End Ave., 11th Floor, Nashville, TN 37203; +1-615-321-8881; fax: +1-615-321-8874; e-mail drwang@wangvisioninstitute.com.