Cirurgia da catarata e extração refrativa do cristalino têm algumas, mas importantes diferenças

Especialistas ressaltam diferenças e similaridades entre a extração refrativa do cristalino e a cirurgia tradicional da catarata.

Cada vez mais frequentemente, a extração refrativa do cristalino e a cirurgia de catarata tradicional são vistas como tecnicamente iguais. Especialistas observam, entretanto, que há um número considerável de diferenças técnicas importantes que devem ser sempre lembradas, incluindo a remoção de um núcleo macio versus uma expectativa de núcleo mais duro e as expectativas pós-cirúrgicas típicas dos pacientes de cirurgia refrativa.

Carmen Barraquer

“Tecnicamente elas são exatamente iguais”, observou Dra. Carmen Barraquer. “A técnica cirúrgica é a mesma”.

Dr. Y. Ralph Chu concorda que os procedimentos são mais similares que diferentes.

“O velho paciente de catarata demanda cada vez mais resultados refrativos, especialmente se escolherem uma LIO para presbiopia. De repente a cirurgia de catarata virou uma cirurgia refrativa”.

A Ocular Surgery News entrevistou especialistas renomados para discutir onde os procedimentos são iguais e onde eles diferem entre si.

Mesma técnica com diferenças conceituais

Muitos cirurgiões observam que há mínimas diferenças entre a extração refrativa do cristalino e a cirurgia de catarata.

“Não concebo as duas cirurgias de forma diferente, uma vez que me proponho a dar ao meu paciente de catarata e ao meu paciente de refrativa o melhor resultado visual possível”, revelou Dr. Farrell Tyson.

Dr. Louis D. “Skip” Nichamin revelou que sua cirurgia de catarata rotineira é hoje um procedimento refrativo com “incisões límbicas relaxantes e todas as outras coisas”.

As cirurgias podem ser similares na prática, afirmou Dr. I. Howard Fine, mas o conceito de realizar uma cirurgia em um olho saudável e extrair o cristalino transparente é bem diferente de se extrair um cristalino opaco colocando-se uma LIO em um paciente mais idoso.

“A maior diferença é que os pacientes de catarata apresentam um déficit visual e procuram melhora de forma que geralmente encontram-se felizes com uma melhora”, afirmou Dr. Fine. “Os pacientes que se submetem a extração refrativa do cristalino geralmente têm boa visão corrigida – óculos ou lentes de contato – e serão muito menos condescendentes com um resultado que não seja o excelente, sem correção”.

Dr. Miguel Ângelo Padilha concorda com as observações do Dr. Fine. Ele afirmou em entrevista via e-mail que considera a extração refrativa do cristalino uma boa opção para pacientes com mais de 50 anos e hipermetropia maior que 3 D, mas revelou que prefere aguardar até que uma “pequena esclerose cristaliniana seja observada” sinalizando que o procedimento é perfeitamente indicado.

“Uma coisa é indicar a cirurgia em um paciente que apresente déficit na sua acuidade visual causada por qualquer opacificação do cristalino e alterações na percepção de cores e sensibilidade ao contraste”, observou Dr. Padilha. “Outra coisa completamente diferente é remover um cristalino natural totalmente transparente e acuidade visual de 20/20”.

Dr. Padilha ressaltou que a extração refrativa do cristalino é um procedimento considerado experimental no Brasil.

Elevadas expectativas

A pressão para se alcançar às elevadas expectativas é uma das principais diferenças entre a extração refrativa do cristalino e a cirurgia de catarata. O risco inerente à cirurgia, a escolha da lente e os procedimentos pós-operatórios devem ser extensivamente discutidos com os pacientes antes de se seguir adiante com a cirurgia observando que o cirurgião que realiza a cirurgia deve ser capaz de alcançar cirurgicamente os resultados desejados.

“A principal diferença entre as duas cirurgias é que a extração refrativa do cristalino perdoa menos”, afirmou Dr. David Chang em entrevista via e-mail. “As expectativas refrativas dos pacientes são obviamente muito maiores, o que significa que astigmatismo residual ou erros esféricos são muito menos tolerados”.

Miguel Ângelo Padilha

A maioria dos pacientes, revelou Dr. Padilha, “estarão bastante satisfeitos com a remoção da catarata e melhora da acuidade visual. Mesmo pacientes com visão final de 20/40 ou 20/50 podem estar felizes com cores mais brilhantes e maior sensibilidade ao contraste”.

De forma contrária, os pacientes de extração refrativa da catarata não esperam “nada menos que 20/20 de acuidade visual final, no dia seguinte à cirurgia, sem correção”, afirmou.

Dr. Fine disse; “Você tem que estar em cima da risca. Você tem que ter o mínimo astigmatismo possível ou nenhum. Você tem que dar ao paciente o que ele espera que você possa e o que seja possível”.

Para se obter estes resultados, Dr. Padilha observa que “é mandatório que os cirurgiões desenvolvam ao máximo sua técnica e habilidades em manejar estes casos de extração refrativa da catarata: selecionar o poder dióptrico correto para as LIOs e fazer o possível para não desapontar os candidatos, tanto fisicamente como psicologicamente”.

Tudo começa com uma seleção cuidadosa dos pacientes, afirmou Dra. Barraquer. Um cirurgião deve ser capaz de selecionar os melhores candidatos e quando apresentá-los as opções de tratamento.

“Você deve escolher o paciente de acordo com sua idade, caráter e condições oculares”, afirmou ela. “Há considerações clínicas e biológicas que devem ser levadas em consideração antes de se dizer ao paciente; O melhor para você, no seu caso individual é a extração refrativa do cristalino.

Após a seleção do paciente ótimo, o cirurgião deve ter certeza que o paciente está completamente informado e esclarecido a respeito das vantagens e deficiências do procedimento e da LIO.

“É mandatório que o cirurgião, e não a secretária ou uma outra terceira pessoa, explique detalhadamente e esclareça exaustivamente, se necessário, o paciente a respeito das vantagens e desvantagens deste tipo de cirurgia”, observou Dr. Padilha.

“A única coisa que eles frequentemente não gostam nesta história são os riscos”, revelou Dra. Barraquer. “Em 99% dos casos, eles não ligam muito mas em 1% eles realmente se importam e isso é uma coisa que você deve ser completamente verdadeiro e honesto”.

Além disso, continua Dr. Fine, uma vasta quantidade de tópicos deve ser abordada, incluindo-se aí as condições de trabalho dos pacientes e suas necessidades, hobbies e até mesmo sua altura de forma a se selecionar a LIO mais apropriada.

“Envolve muito mais discussão que estamos habituados com nossos pacientes de catarata”, avaliou Dr. Fine.

Dr. Roger F. Steinert concorda que o processo de consentimento é diferente, mas afirma ainda que “o principal” é estar ciente de que o tamanho da pupila pode ter impacto importante na performance de várias lentes intra-oculares.

“Se seu implante não centrar direito em relação à pupila, não ficará bem estável e você pode estar a maio caminho para um paciente insatisfeito”.

Dra. Barraquer observou que o paciente deve aceitar completamente o fato de se submeter a uma cirurgia.

“O paciente tem que entender que a cirurgia é uma alternativa”, disse ela. “Ele pode continuar a utilizar a correção ótica, mas se quer se ver livre delas existem opções. Neste caso especial, há a extração refrativa do cristalino com implante de LIO. Se ele o aceitar o procedimento, então deverá automaticamente aceitar os riscos envolvidos”.

Incremento pós-operatório

Todos os cirurgiões afirmaram que os pacientes devem ser notificados antecipadamente no tocante a procedimentos pós-operatórios que possam vir a ser necessários para se alcançar os melhores resultados possíveis.

“Temos que ser honestos com os pacientes e aceitar que embora os procedimentos refrativos tenham excelentes resultados, nem sempre estes são perfeitos e pode ser que devamos refinar nosso approach inicial de alguma forma”, afirmou Dr. Nichamin, comentando entre os implantes tipo piggyback e o LASIK.

Dra. Barraquer disse ainda que os procedimentos corneanos de superfície podem ser uma maneira segura de se refinar os resultados.

“Às vezes não é necessário se abrir o olho. Trabalhando na superfície do olho, os riscos são menores e a precisão bastante grande. É o melhor dos mundos”, completou ela.

Entretanto, Dr. Steinert observou que a “pressão por não ter complicações é maior que nunca”.

“Você quer estar o mais próximo possível da perfeição em tudo”.

Núcleos duros e macios

A diferença física mais notável entre a extração refrativa do cristalino e a cirurgia de catarata reside no fato de o paciente da cirurgia refrativa ser mais jovem e possuir um núcleo muito mais macio que os pacientes mais velhos candidatos a facoemulsificação convencional.

Dr. Fine revelou que a “na maioria dos casos de extração refrativa, o cristalino é macio e friável e representam para mim um desafio pois podem se portar imprevisivelmente, tornando-se mais difíceis de serem extraídos”, que um cristalino mais duro e previsível que pode ser chopado de forma mais controlada.

Dr. Fine emprega a técnica de cirurgia de catarata bimanual microincisional (MICS) em todas as cirurgias que envolvem cristalino “pois achamos ser esta a técnica mais segura e menos invasiva de se extrair um cristalino friável”.

Dr. Padilha, que ainda não está convencido das vantagens da MICS, explicou que os núcleos mais macios demandam uma maior atenção para os parâmetros de flow rate e nível de vácuo.

“Prefiro empregar meus parâmetros mais baixos e usar técnicas como ‘flip-and-chip’”, revelou. “Hidrodissecção e hidrodelineação amplas e completas são fundamentais”.

Técnicas necessárias

Existem certas técnicas que se tornaram standard em ambos os procedimentos e devem ser perfeitas para o melhor resultado possível ser alcançado, concordam especialistas.

“Técnicas com incisões pequenas, astigmaticamente neutras, uso de incisões límbicas relaxantes, uma limpeza cortical perfeita empregando-se a irrigação/aspiração bimanual e polimento capsular são passos críticos ... tanto na cirurgia de catarata tradicional como na extração refrativa do cristalino”, enumera Dr. Chu.

Ele afirmou ainda que uma importante diferença entre os dois procedimentos é o tamanho da capsulorrexe, crítico para assegurar um perfeito posicionamento da LIO e um bom resultado cirúrgico. Ele sugere que tenha 5 mm em pacientes jovens submetidos à cirurgia refrativa do cristalino.

Segundo Dr. Steinert: “Mais e mais pessoas estão convencidas que o Healon5 (hialuronato de sódio, Advanced Medical Optics) lhe permite controlar qualquer tendência da capsulorrexe de correr”.

Pérolas

Cada cirurgião tem sua técnica única de realizar a cirurgia.

“Acredito em criar um sulco — incisão corneana — para minimizar o vazamento na ferida e assim arquitetar uma extração mais estável”, afirmou Dr. Chu. Ele utiliza uma faca Seibel da Rhein Medical, que permite a realização de paracenteses diferentes.

Dr. Nichamin deixa a seguinte dica – manter a capsulorrexe sempre um pouco menor que o diâmetro do implante. “Há menos opacificação de cápsula posterior e uma fixação mais estável do implante”, completou.

Dra. Barraquer afirmou que acima de tudo, o cirurgião deve permitir que o paciente faça sua escolha, individualmente.

“Não o induza. Deixe o paciente decidir sozinho”, observou. “No final das contas, quando você está explicando a ele como funciona o procedimento, você está também o aconselhando de alguma forma”.

Para maior informação:

• Dra. Carmen Barraquer pode ser contatada em Avenida 100 No. 18A-51, Of 112 Bogota-1, Colombia; e-mail: rodbar@cable.net.co.
• Dr. Y. Ralph Chu pode ser contatado no Chu Vision Institute, 7760 France Ave. South, Suite 140, Edina, MN 55435; e-mail: yrchu@chuvision.com. Dr. Chu é consultor pago da Advanced Medical Optics.
• Dr. Farrell Tyson pode ser contatado em 4120 DelPrado Blvd., Cape Coral, FL 33904; e-mail: tysonfc@hotmail.com.
• Dr. Roger F. Steinert pode ser contatado em Eye Institute na University of California, Irvine, 118 Med Surge I, Irvine, CA 92697-4375; e-mail: steinert@uci.edu.
• Dr. I. Howard Fine é professor de oftalmologia no Casey Eye Institute na Oregon Health & Science University em Portland. Seu consultório junto com associados é: Drs. Fine, Hoffman & Packer, LLC, at 1550 Oak St., Suite 5, Eugene, OR 97401; e-mail: hfine@finemd.com; Web site: www.finemd.com.
• Dr. Miguel Ângelo Padilha pode ser contatado na Av. Rio Branco, 156, 13-Grs., 1309-1311, Ed. Avenida Central 20043-900 Rio de Janeiro, Brasil; e-mail: mpadilha@domain.com.br.
• Dr. Louis D. “Skip” Nichamin pode ser contatado na: Laurel Eye Clinic, 50 Waterford Pike, Brookville, PA 15825; e-mail: nichamin@laureleye.com.

• Katrina Altersitz é redatora da equipe da OSN e cobre todos os aspectos da oftalmologia.