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Cirujanos buscan un nicho apropiado para la cirugía microincisional del glaucoma
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La cirugía de microincisión para cataratas promete superar los antecedentes en términos de seguridad, y resultados visuales y refractivos. Una tendencia similar está ocurriendo con la cirugía de glaucoma. Algunos cirujanos están adoptando técnicas de microincisión para implantar una creciente variedad de dispositivos diseñados para facilitar el flujo del humor acuoso y reducir la presión intraocular.
 Thomas W. Samuelson |
Una técnica de cirugía de microincisión contra el glaucoma, la trabeculectomía ab interno con Trabectome (NeoMedix), fue aprobada por la Administración de Alimentos y U.S. Food and Drug Administration (FDA), la Unión Europea y muchos otros países y está siendo evaluada en Latinoamérica. La canaloplastía, un procedimiento ab externo más complejo, también está aprobada en los EEUU.
Algunos cirujanos combinan la cirugía de microincisión para cataratas (MICS) y la cirugía microincisional del glaucoma (MIGS) en algunos casos selectos, mientras que otros creen que la facoemulsificación sola es suficiente para reducir la PIO.
En lo que respecta al glaucoma, muchos cirujanos han adoptado las microincisiones y la filtración del ab interno y dispositivos de bypass porque reducen las complicaciones, explicó el Dr. E. Randy Craven.
“Las cirugías contra el glaucoma de invasión mínima evolucionaron debido a que estamos intentando apartarnos de los problemas asociados con los procedimientos filtrantes de espesor total que hemos observado durante años, entre los cuales se encuentran los problemas de hipotonía, hemorragia coroidea y ampollas,” comentó.
Un nuevo dispositivo MIGS, el implante microbypass iStent (Glaukos), está siendo evaluado por la FDA. Un panel de la FDA recomendó la aprobación del iStent de primera generación en julio de 2010, dijo el Dr. Thomas W. Samuelson, editor de la Sección de Glaucoma de OSN.
MIGS un concepto en evolución
El Dr. Steven D. Vold explicó que existe cierto desacuerdo entre los médicos con respecto a la definición de MIGS. Por ejemplo, es probable que la canaloplastía no se deba clasificar como un procedimiento de microincisión ya que es más similar a la trabeculectomía que a la MIGS. “Debemos ser cuidadosos porque considero que la terminología va a cambiar,” expresó.
 Ike K. Ahmed |
El Dr. Ike K. Ahmed, FRCSC, miembro de la Junta de Glaucoma de OSN, dijo que la MIGS requiere mucha menos disección de tejido que la canaloplastía o la trabeculectomía.
“Es un procedimiento microincisional ab interno, lo que significa que trabajamos a través de una córnea transparente,” dijo el Dr. Ahmed. “No existen incisiones conjuntivas. Es mínimamente traumática para el tejido deseado, por lo tanto lo que hagamos causa una reacción mínima en el ojo. La seguridad es extremadamente alta. Es adaptable. Se puede hacer rápidamente y la recuperación es rápida. Además tiene una eficacia modesta.”
Si bien es más invasiva y requiere mayor disección tisular que otros procedimientos de microincisión, la canaloplastía puede ser más efectiva que algunos enfoques de microincisión y más deseable en términos de seguridad que la trabeculectomía y el implante de válvulas. La canaloplastía se adapta en algún nicho clínico entre la trabeculectomía y MIGS, señaló el Dr. Ahmed.
“La canaloplastía tiene ciertos beneficios,” dijo. “Lo veo como un procedimiento más seguro que la trabeculectomía, en una categoría que llamo ‘BAGS’, cirugía de glaucoma ab externo sin ampolla (blebless ab externo glaucoma surgery). Considero que tiene una efectividad algo mayor que la MIGS. Por lo tanto, se adapta justo en el medio, pero no es realmente una MIGS ya que desde el punto de vista externo es mucho más compleja. En lo que respecta a la reducción de PIO, la canaloplastía es un poco más efectiva que la MIGS pero no es tan efectiva como la trabeculectomía.”
Indicaciones y contraindicaciones
Normalmente, la principal indicación para la MIGS es moderar el glaucoma de ángulo abierto de manera temprana, explicó el Dr. Craven.
 E. Randy Craven |
También agregó que por lo general se contraindica el uso de dispositivos de MIGS en pacientes con daño de glaucoma avanzado, trabeculectomía previa o implante de válvulas. Los candidatos para la MIGS suelen ser adultos activos con grandes expectativas.
También son buenos candidatos los pacientes con miopías altas, los que toman medicación anticoagulante y los que padecen de cataratas con PIO controlada por medio de medicamentos, dijo el Dr. Craven.
Un paciente con una ampolla en un ojo que debe someterse a una cirugía de glaucoma en el ojo contralateral pero que no desea otra ampolla también es un candidato ideal para la MIGS.
La indicación principal para el Trabectome es un nivel alto de cataratas con glaucoma conjunta que no es lo suficientemente grave como para garantizar la trabeculectomía, el implante de válvulas o la canaloplastía, expresó el Dr. Samuelson.
Según él, la extracción de cataratas sola es una alternativa viable para el Trabectome, ya que es una endociclofotocoagulación láser.
 Steven D. Vold |
También agregó que las contraindicaciones para el Trabectome incluyen la sinequia anterior periférica significativa que surge del cierre del ángulo.
“Si bien el Trabectome generalmente se realiza antes de la facoemulsificación, en una persona con una cámara anterior poco profunda, es muy probable que se lleve a cabo después de quitar la catarata solo para abrir el ángulo un poco más. Pero no se puede realizar de manera efectiva en un paciente con cierre sinequial significativo del ángulo. No deseará realizarla en pacientes con presión venosa episcleral elevada, pero esos casos son muy poco frecuentes.”
El Dr. Vold reiteró que los procedimientos de MIGS tales como Trabectome e iStent son más adecuados para pacientes con glaucoma de ángulo abierto entre leve y moderado.
“Cuando utilizo la canaloplastía, generalmente es para pacientes con glaucoma de ángulo abierto moderado que tienden a tomar tres medicamentos,” prosiguió el Dr. Vold.
Se puede usar la canaloplastía en pacientes que toman hasta cuatro medicamentos, pero no es lo ideal para pacientes que tienen ampollas, dijo el Dr. Vold, y agregó que la canaloplastía se combina perfectamente con la cirugía de cataratas.
Otros dispositivos de microincisión
Además del iStent, se están desarrollando numerosos dispositivos de bypass y filtración diseñados para facilitar la salida del fluido acuoso tales como el dispositivo de drenaje AquaFlow (STAAR Surgical), el CyPass Micro-Stent (Transcend Medical) y el implante intracanalicular Hydrus (Ivantis).
El dispositivo de filtración de glaucoma Ex-PRESS (Alcon) está aprobado en los EEUU, tiene una marca CE en la Unión Europea y está aprobada en muchos mercados de Latinoamérica y Asia.
El dispositivo Ex-PRESS, la canaloplastía, el Trabectome y el iStent están aprobados en Canadá, explicó el Dr. Ahmed.
El iStent, el primer implante de microbypass ab interno para el glaucoma, está diseñado para adaptarse al canal Schlemm.
El Dr. Vold declaró que iStent proporciona una recuperación visual postoperatoria rápida y una reducción de la PIO. Es frecuente que sus pacientes tengan una visión 20/20 y una PIO de 10 mm Hg en el primer día posterior a la cirugía, explicó.
“Estos ojos lucen extremadamente quietos. Tienen un pequeño trauma tisular. Si utiliza múltiples stents, a menudo habrá presiones a mediados de la adolescencia o después. Existen ciertas posibilidades reales con este procedimiento,” dijo el Dr. Vold.
La Ex-PRESS, una miniválvula implantada entre las regiones internas y externas del ojo, está diseñada para circunvalar las estructuras naturales de drenaje del ojo.
El AquaFlow, un implante de colágeno, se inserta durante un procedimiento de esclerectomía profunda no penetrante. Está diseñado para canalizar el exceso de fluido acuoso del ojo.
El Hydrus se inserta a través de una microincisión y está diseñada para crear una apertura a través de la malla trabecular y dilatar el canal Schlemm para facilitar la salida de fluido acuoso.
El CyPass se inserta en el ojo durante una cirugía de cataratas de rutina, una vez implantado el lente ocular.
El Dr. Vold indicó que aún se están recopilando datos a largo plazo sobre CyPass, implantado en alrededor de 200 casos en los EEUU. El CyPass ingresó en la primera fase de su estudio clínico fundamental de la FDA en octubre de 2009 y comenzó la fase 2 del estudio en agosto de 2011. Tiene la marca CE en Europa pero aún no se ha probado en Latinoamérica. - por Matt Hasson
Referencias:
- Shingleton, BJ, Wooler KB, Bourne CI, O’Donoghue MW. Combined cataract and trabeculectomy surgery in eyes with pseudoexfoliation glaucoma. J Cataract Refract Surg. 2011;37(11):1961-1970.
- Tham CC, Li FC, Leung DY, Kwong YY, Yick DW, Lam DS. Microincision bimanual phacotrabeculectomy in eyes with coexisting glaucoma and cataract. J Cataract Refract Surg. 2006;32(11):1917-1920.
- Vold S, Dustin L; Trabectome Study Group. Impact of laser trabeculoplasty on Trabectome outcomes. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(4):443-451.
For more information:
- Información de contacto del Dr. Ike K. Ahmed, FRCSC: Credit Valley EyeCare, 3200 Erin Mills Parkway, Unit 1, Mississauga, Ontario L5L 1W8, Canadá; 905-820-6789; correo electrónico: ike.ahmed@utoronto.ca.
- Información de contacto del Dr. E. Randy Craven: Specialty Eye Care, 11960 Lioness Way, Suite 190, Parker, CO 80134; 303-794-1111; correo electrónico: ercraven@glaucdocs.com.
- Información de contacto del Dr. Thomas W. Samuelson: Minnesota Eye Consultants, 701 E. 24th St., Suite 106, Minneapolis, MN 55404; 612-813-3628; correo electrónico: twsamuelson@mneye.com.
- Información de contacto del Dr. Steven D. Vold: Boozman-Hof Regional Eye Clinic, 3737 West Walnut, Rogers, AR 72756; 479-246-1700; correo electrónico: svold@cox.net.
- Divulgación: El Dr. Ahmed es asesor de Alcon, AquaSys, Glaukos, Ivantis y Transcend Medical. El Dr. Craven es asesor y recibe apoyo en su investigación de Glaukos, Ivantis y Transcend Medical. El Dr. Samuelson es asesor e investigador de Glaukos e Ivantis. El Dr. Vold es asesor de AquaSys, Glaukos, iScience y Transcend Medical.