Cirujano explica la transición de peristálticas a venturi en la facoemulsificación

El sistema de bomba venturi basada en vacío proporciona mayor eficacia y seguridad comparable.

Pablo Arregui

Con la cirugía refractiva de cataratas moderna, se ha vuelto más difícil lograr mejores resultados de manera más consistente, segura y eficaz. Esta es una de las razones por las que decidí cambiar el sistema peristáltico por el sistema venturi durante la facoemulsificación.

A nivel teórico, las ventajas del sistema venturi por sobre las del sistema peristáltico siempre me resultaron lógicas, pero mis inquietudes acerca de la seguridad de dicho sistema hicieron que me mantuviera alejado. Sin embargo, con los avances en fluídicos en algunos de los sistemas de facoemulsificación más modernos, como el Signature (Abbott Medical Optics) y el Stellaris (Bausch + Lomb), la seguridad de los sistemas venturi iguala a la de los peristálticos. Además, teniendo en cuenta las mejoras en la eficacia del sistema venturi, creo que la balanza se ha inclinado a favor de estos sistemas basados en vacío.

En la Tabla 1, se comparan los aspectos básicos de ambos sistemas de bombas.

Inquietudes principales

Una de las inquietudes principales relacionadas con la seguridad de la facoemulsificación es la capacidad de controlar las fugas posteriores a la oclusión durante la cirugía. En un caso típico de este tipo, el vacío tiene lugar en el tubo de aspiración mientras que la punta facoemulsificadora se obstruye con el material. Cuando la oclusión en la punta desaparece o se resuelve, tanto el fluido de la cámara anterior como el del tubo de la máquina de facoemulsificación aumentan para igualar la disparidad entre los gradientes de presión.

Esto, a su vez, hace que la cámara anterior sea más superficial y aumenta drásticamente las probabilidades de que se produzca una ruptura capsular.

Con los sistemas venturi, el flujo y el vacío no se controlan de manera aislada; por lo tanto, a medida que el vacío aumenta, también lo hace el flujo. Anteriormente y por medio de estos sistemas, la consecuencia era inestabilidad de la cámara. Los avances en fluídicos mejoraron la estabilidad de la cámara anterior y disminuyeron los riesgos de fugas posteriores a la oclusión aún en altos niveles de vacío y elevadas tasas de flujo. Utilizo la máquina Sigature de AMO con el sistema CASE, lo que permite trabajar con un alto nivel de vacío durante un tiempo limitado y luego ir disminuyéndolo antes de que la oclusión de la punta facoemulsificadora desaparezca para prevenir fugas. Bausch + Lomb utiliza un sistema regulador de flujo mecánico y tecnología de ultrasonido para separar el vacío del flujo, lo que una disminución de la tasa de flujo a un alto nivel de vacío y una reducción del riesgo de fugas. Además, el sistema de Fusion Fluidics de la máquina Signature monitorea mejor la presión dentro de la línea de aspiración y responde más rápidamente que las antiguas máquinas a los cambios en la presión.

Las máquinas peristálticas fueron pensadas para ser más seguras, en parte, porque el vacío se acumula de manera gradual en la punta facomulsificadora y se asumía erróneamente que si esta se ocluía no existiría vacío alguno. Sin embargo, de acuerdo a los parámetros utilizados hoy en día por los cirujanos de cataratas, los estudios demostraron que existe vacío en la punta facoemulsificadora aún cuando no se encuentra ocluida. Lo que pensábamos y se pensaba que era un sistema más seguro no lo es para los cirujanos hoy en día. Si ya no existe una gran diferencia en lo que respecta a seguridad entre los sistemas peristálticos y venturi, entonces la eficacia mejorada de los sistemas venturi es la mejor opción a la hora de realizar una facoemulsificación.

Técnica quirúrgica

La técnica quirúrgica que utilizo ha evolucionado a medida que me iba sintiendo más cómodo y descubría los beneficios del sistema venturi. Comencé utilizando el sistema venturi al final de las cirugías de cataratas para eliminar dispositivos viscoquirúrgicos oftálmicos (DVO). Si comparaba el tiempo que me llevaba realizar esto con ambas máquinas, la velocidad del sistema venturi era digna de destacar. Además, la eficacia de este tipo de bomba hacía que no tuviera necesidad de ir detrás del LIO para llegar a los DVOs. Utilizo principalmente Healon y solía tener que maniobrar con el LIO para eliminar todos los DVOs. Descubrí que lo tuve que volver a hacer muy pocas veces. Esto me hizo ahorrar poco tiempo, pero lo más importante fue que me permitió mantener centrada en la pupila la punta de irrigación y aspiración del facoemulsificador, para no tener que buscar los DVOs en las partes periféricas de la cámara anterior. Además, disminuyó el riesgo de tocar accidentalmente tejido ocular no deseado y ha sido de gran ayuda en casos de iris flácido. También hizo que los brotes de PIO postoperatoria disminuyan.

Poco después, comencé a utilizar el sistema venturi y lo implementé también para la remoción de los cuadrantes. Gracias a la programación de nivel de vacío y tasa de flujo altos, resulta particularmente fácil sujetar los fragmentos del núcleo y colocarlos en su lugar. Estos parecen llegar más rápido a la punta emulsificadora, son más fáciles de sujetar y manipular. Del mismo modo, puedo mantener la punta emulsificadora en el medio del ojo con un mínimo movimiento de la pieza de mano. Creo que esto genera menos tensión en los ligamentos suspensorios del cristalino y reduce las probabilidades de tocar accidentalmente el iris.

El próximo paso fue utilizar el sistema venturi para realizar la facoemulsificación mediante la técnica chop. Para realizar esta técnica, utilizo ambas variantes, tanto la vertical como la horizontal. El poder de sujeción mejorado gracias al sistema venturi me permitió modificar la técnica horizontal de chopping para no tener que salir del ecuador de los lentes para realizar esta maniobra. En cambio, puedo permanecer en un área interior de la capsulorrexis y realizar mi maniobra horizontal de chopping con facilidad en la mayoría de los casos moderados a severos de cataratas. La técnica se vuelve más segura si descarto la maniobra de salir del ecuador de los lentes a ciegas.

El último área en el que implementé el sistema venturi fue en la irrigación y aspiración de limpieza cortical. Sin embargo, como me sentí más a gusto con el sistema venturi de Signature y la flexibilidad de la programación, lo utilizo para la mayoría de las limpiezas corticales.

Esta transición del sistema peristáltico al sistema venturi es entonces muy sensata, y como es una excelente opción, los cirujanos deberían cambiar a esta tecnología mejorada. Algunos de ellos, dependiendo de la técnica quirúrgica de cataratas, pueden preferir utilizar el sistema peristáltico para realizar surcos o limpiezas corticales. Esto puede programarse antes de la cirugía con una combinación de ajustes en el sistema peristáltico y en el sistema venturi. La gran ventaja que tiene el sistema Signature es la habilidad de hacer una transición del sistema peristáltico al sistema venturi sobre la marcha, dependiendo de la situación quirúrgica.

Mayor seguridad y eficacia

Después de revisar cientos de casos, pude observar que estaba utilizando menos cantidad de energía de facoemulsificación, lo que favorece la protección del endotelio de la córnea y la incisión de la facoemulsificación. Ya sea que se trate de una cirugía intraocular o el tratamiento médico de una afección, siempre es favorable contar con varias opciones. La capacidad de utilizar bombas peristálticas o venturi, o una combinación de ambas aumentó la seguridad y la eficacia en las cirugías. Puedo mantener la instrumentación quirúrgica centrada en el ojo con un mínimo esfuerzo, disminuyendo así las probabilidades de dañar otras estructuras oculares.

Con los avances en los fluídicos, el riesgo de fugas posteriores a la oclusión no es tan alto con los sistemas venturi como lo es con los peristálticos. Debido a que no existen dos cirugías de cataratas que sean idénticas, no se deben limitar las opciones. Siempre es preferible poder contar con varias opciones y con flexibilidad extra durante una cirugía.

• Información de contacto del Dr. Pablo Arregui: Chico Eye Center, 605 W. East Avenue, Chico, CA 95926; 530-895-1727; correo electrónico: parregui@chicoeye.com
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