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Avances en medicamentos, ayudas diagnósticas y manejo de la queratitis micótica
Para tratar la queratitis micótica, las inyecciones en el segmento anterior pueden ser preferibles a los antimicóticos tópicos o a la cirugía, afirma una oftalmóloga.
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En el manejo de la queratitis micótica es importante saber cuándo optar por la cirugía, y hacerlo sin propagar la infección; de otra manera son posibles las úlceras corneales y la endoftalmitis, con disminución de la posibilidad de éxito del tratamiento, afirmó la Dra. Denise de Freitas.
La Dra. de Freitas presentó una revisión de la literatura sobre el tema, resaltando los avances recientes en el diagnóstico y tratamiento de estas infecciones.
Factores predisponentes
La Dra. de Freitas anotó que los factores predisponentes y los agentes etiológicos de la queratitis micótica, pueden variar de un lugar a otro. Ella citó dos estudios para ilustrar las diferencias.
En un estudio de 24 pacientes con queratitis micótica en el Wills Eye Hospital (Filadelfia, E.U.A.), la enfermedad de la superficie ocular fue el factor predisponente en casi la mitad de los casos (47.1%), indicó ella. Estas condiciones incluyeron el uso de lentes de contacto en el 29.2%, el uso de esteroides tópicos en el 16.7% y el trauma ocular en el 8.3%. En esta serie los agentes etiológicos incluyeron la Candida albicans en el 45.8% de los casos y especies de Fusarium en el 25%, añadió.
Por el contrario, en un estudio similar de 29 casos en el Singapore National Eye Center (Singapur), el trauma ocular fue el factor predisponente en el 50% de los casos, el uso de esteroides tópicos en el 25% y el uso de lentes de contacto en el 6.8%, anotó. El 52% de los casos en este estudio fueron causados por especies de Fusarium.
Los factores predisponentes para la queratitis micótica incluyen el trauma (especialmente el que involucre material vegetal u orgánico); el uso de lentes de contacto, tanto cosméticos como terapéuticos; las afecciones sistémicas; la queratoplastia; y el empleo de esteroides tópicos.
El uso de antibióticos tópicos también puede ser un factor predisponente de queratitis fúngica, comentó la Dra. de Freitas, aunque la razón de esto no es clara, añadió. Las posibles causas incluyen un cambio en la flora conjuntival normal inducido por el uso de los antibióticos, o un incremento en la virulencia de los hongos en respuesta al agente tópico, anotó.
La queratitis luego de cirugía refractiva ha tenido como agentes causales las mycobacterias Gram positivas, pero también a la Candida, el Fusarium, el Aspergillus y la Curvularia, indicó la Dra. de Freitas.
Qué se debe buscar
Los hallazgos clínicos en las queratitis por hongos filamentosos incluyen la presencia en la lesión de márgenes plumosos irregulares, y una textura seca y rugosa; además, lesiones satélites, inflamación en la cámara anterior, hipopion, placas endoteliales, infiltrados en anillo, y pliegues en la membrana de Descemet, indicó la Dra. de Freitas.
La infección por levaduras puede simular a la queratitis bacteriana, añadió. A menudo presentan defectos epiteliales suprayacentes, infiltrados discretos y una velocidad de progresión lenta.
Una herramienta diagnóstica relativamente nueva en queratitis micótica es la microscopía confocal, comentó la Dra. de Freitas.
La Dra. de Freitas se refirió a un reciente estudio que encontró que la reacción en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en inglés) también es una herramienta diagnóstica efectiva, que puede ser más sensible que los cultivos, aunque todavía existen reservas en cuanto a su especificidad.
Los frotis, los cultivos y las biopsias aún permanecen como los métodos estándar de diagnóstico de laboratorio en estos casos, afirmó.
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Imágen: The Atlas of Ophthalmology Photo CD, SLACK Incorporated | |
Terapia médica
Varios medicamentos antimicóticos nuevos parecen promisorios, comentó la Dra. de Freitas.
“Todavía estamos utilizando los tratamientos convencionales, ya que el papel de los nuevos medicamentos para estos casos, está aún en investigación,” explicó la Dra. de Freitas en una entrevista por correo electrónico con Ocular Surgery News.
“Sin embargo, los nuevos medicamentos, tales como el voriconazole, la caspofugina y la amfotericina B liposómica, son muy promisorios para el tratamiento de la queratitis micótica y ya han sido empleados en casos difíciles, en lo cuales la respuesta clínica había sido insatisfactoria con otras sustancias.”
Los esteroides pueden empeorar el curso de la queratitis micótica y pueden causar una inflamación de rebote, indicó la Dra. de Freitas. En esos casos los esteroides deben ser suspendidos abruptamente, añadió. Esta inflamación puede confundirse con un empeoramiento de la queratitis.
Manejo quirúrgico
El desbridamiento quirúrgico del epitelio, o la queratectomía lamelar superficial, pueden ser útiles para remover los hongos y el tejido necrótico, y ambos procedimientos permiten una mejor penetración del medicamento en la córnea infectada, explicó la Dra. de Freitas.
“El manejo quirúrgico para la queratitis severa es muy importante en los casos avanzados. La inyección de amfotericina B en la cámara anterior puede ser útil en estos casos. Todos los medicamentos antimicóticos poseen un alto peso molecular, lo que hace que su penetración a través del epitelio corneal íntegro sea difícil,” indicó la Dra. de Freitas por correo electrónico.
“Además, algunos hongos pueden penetrar las barreras corneales e ingresar a la cámara anterior. La aplicación del medicamento directamente en la cámara anterior podría ser mucho más eficaz que su uso tópico.”
Para Su Información:
- La Dra. Denise de Freitas puede ser ubicada en la Rua Botucatu, 820 Cep 04023-062 Brasil; 55-11-5085-2015; fax: 55-11-5549-6824; correo electrónico: dfreitas@pobox.com.
Referencia:
- Kaufman SC, Musch DC, et al. Confocal microscopy: A report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2004;111(2):396-406.
- Daniele Cruz, redactora del equipo de redacción de OSN, escribe sobre todos los aspectos de la oftalmología.