Avaliação da curvatura corneana posterior importante em candidatos à LASIK

Os pacientes que se submetem à LASIK apresentam risco de desenvolverem ectasia corneana pós-operatória.

Amar Agarwal

O desenvolvimento da ectasia corneana é uma complicação bem conhecida da LASIK e um keratocono “forme fruste” não detectado na fase pré-operatória está entre os fatores causadores mais importantes. Os pacientes com este distúrbio não são bons candidatos à cirurgia refrativa devido à possibilidade de exacerbar a ceratectasia. Sabe-se que a elevação posterior da córnea é um sinal precoce de keratocono, portanto, é fundamental avaliar a curvatura corneana posterior em cada candidato à LASIK.

Topografia

A topografia é valiosa para o exame oftálmico pré-operatório dos candidatos à LASIK. O exame de imagem tridimensional permite que os cirurgiões analisem a espessura da córnea, assim como a superfície corneana anterior e posterior e, além disso, poderão prever o formato da córnea após a cirurgia LASIK. A análise topográfica utilizando um sistema de varredura tridimensional (“slit scan”) nos permite prever quais candidatos podem se beneficiar com a LASIK e também proporciona a capacidade de pesquisar configurações sutis que possam representar contraindicações à LASIK.

Figura 1. Mapa ("quad map") geral de um olho com elevação corneana posterior primária. Observe as áreas em vermelho exibidas na figura superior direita indicando a elevação corneana posterior. O mapa do canto superior esquerdo é a flutuação anterior, o mapa do canto superior direito é a flutuação posterior, o canto inferior esquerdo é o mapa ceratométrico e o inferior direito é o mapa paquimétrico. Figura 2. Mapas com o filtro de escala de banda normal no mesmo olho da Figura 1. Apenas as áreas anormais são mostradas em vermelho para facilitar a identificação. Figura 3. Mapa de escala de banda normal tridimensional. No canto superior direito, observe as áreas em vermelho indicando a elevação na córnea posterior. A córnea anterior está normal. Imagens: Agarwal A

O sistema de topografia corneana Orbscan (Bausch & Lomb) utiliza um “slit scan” óptico, tornando-o especialmente diferente da topografia corneana que analisa as imagens refletidas a partir da superfície corneana anterior. A câmara de vídeo de alta resolução captura 40 fendas de luz a ângulos de 45° projetadas na córnea, similares ao observado durante o exame de lâmpada de fenda. As fendas são projetadas no segmento anterior do olho: a córnea anterior, a córnea posterior, a íris anterior e o cristalino anterior.

Os dados coletados das quatro superfícies são utilizados para a criação do mapa topográfico. Cada ponto da superfície, proveniente dos feixes em fenda refletidos de modo difuso que se sobrepõem na zona central de 5 mm, é triangulado independentemente nas coordenadas x, y e z, fornecendo dados tridimensionais.

Esta técnica origina mais informações sobre o segmento anterior do olho, tais como curvatura corneana anterior e posterior, mapas de elevação da superfície corneana anterior e posterior e espessura corneana. O tempo de aquisição é de 4 segundos, melhorando a precisão do diagnóstico. Ela também inclui um rastreador ocular passivo quadro a quadro. É fácil de interpretar e apresenta uma boa repetibilidade.

Elevação corneana posterior primária

O diagnóstico do keratocono evidente é clínico. Um diagnóstico precoce do “forme fruste” pode ser difícil apenas com o exame clínico. O Orbscan se tornou uma ferramenta útil na avaliação da doença e, com isso, as anormalidades na topografia da superfície corneana posterior têm sido identificadas no keratocono.

Os dados da superfície corneana posterior são problemáticos pois não constituem uma medida direta e há poucas informações publicadas sobre os valores normais de cada faixa etária. Não se sabe ainda se no paciente que apresenta aumento da elevação corneana posterior, sem outras alterações, este achado representa uma manifestação de keratocono precoce. Portanto, a decisão em prosseguir com a cirurgia refrativa é mais difícil.

Topografia corneana posterior

O sistema Orbscan pode ser utilizado no pré-operatório para avaliar potenciais candidatos à LASIK e descartar elevações corneanas posteriores primárias. Os olhos são avaliados através de mapas (“quad maps”) (Figuras 1 a 3, página 18) com o filtro de banda normal (NB) ligado. Quatro mapas incluem (a) elevação corneana anterior: NB = ±25 µm da melhor esfera; (b) elevação corneana posterior: NB = ±25 µm da melhor esfera; (c) curvatura média ceratométrica: NB = 40 D a 48 D; e (d) espessura corneana (paquimetria): NB = 500 µm a 600 µm.

O mapa aparece na cor verde dentro da banda normal. Isto filtra de modo eficaz as variações que estejam dentro da banda normal. Quando as anormalidades são vistas na pesquisa dos mapas de banda normal, um mapa de escala padrão deve ser analisado. Nos casos de elevação corneana posterior, exibições tridimensionais da elevação corneana posterior também podem ser geradas.

Em todos os olhos com elevação corneana posterior, os seguintes parâmetros são gerados: raio da curvatura anterior e posterior da córnea; melhor esfera posterior; e a diferença entre o valor paquimétrico corneano na zona de 7 mm e o valor paquimétrico mais fino da córnea.

Devido ao fato de o keratocono poder apresentar elevação corneana posterior como a primeira manifestação, a análise pré-operatória da curvatura corneana posterior visando detectar a saliência corneana posterior é fundamental para evitar a ceratectasia pós-LASIK. A velocidade de progressão da elevação corneana posterior até keratocono evidente é desconhecida.

Também é difícil especificar o limite da quantidade exata de elevação corneana que impossibilitaria a realização segura da LASIK. Uma elevação atípica no mapa corneano posterior maior do que 45 µm deve alertar o cirurgião de que haverá uma surpresa pós-LASIK.

O Orbscan fornece dados confiáveis e reproduzíveis da superfície corneana posterior e todos os candidatos à LASIK devem ser avaliados por este método, durante o pré-operatório, para detecção do keratocono precoce.

Referências:

• Agarwal, A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
• Agarwal A. Refractive Surgery Nightmares: Conquering Refractive Surgery Catastrophes. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2007.
• Agarwal A, Agarwal A, Agarwal S. Four Volume Textbook of Ophthalmology. New Delhi, India: Jaypee Brothers; 2000.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, é o diretor do Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals. O Prof. Agarwal é o autor de vários livros publicados pela SLACK Incorporated, editora da Ocular Surgery News, incluindo Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery and Presbyopia: A Surgical Textbook. Ele pode ser contatado em 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; e-mail dragarwal@vsnl.com; Site: www.dragarwal.com.