Aumento do uso da OCT de segmento anterior

Com essa técnica simples, não há contato, as imagens são feitas rapidamente, e o técnico escolhe o eixo a ser explorado.

Introdução

Amar Agarwal

Até recentemente, a maioria dos empenhos no exame de imagem ocular estavam relacionados à exploração do segmento posterior. Como o segmento anterior pode ser observado diretamente com a lâmpada de fenda, não era prioridade realizar uma pesquisa extensiva. Com o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas sofisticadas, tornou-se essencial obter medidas dinâmicas e estáticas do segmento anterior para atender aos requisitos de segurança recentes. Atualmente, o uso de tomografia de coerência ótica (OCT) para o segmento anterior está rapidamente se expandindo. O meu convidado especial nesta coluna é o Dr. Georges Baikoff, da França, que explicará esse desenvolvimento.

Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth

A Visante OCT da Carl Zeiss Meditec utiliza um comprimento de onda de 1.310 nm; porém, na forma atual, a luz infravermelha é bloqueada por pigmentos. Entretanto, as estruturas opacas não pigmentadas são permeáveis e as imagens podem ser obtidas por uma córnea opaca ou esbranquiçada, da conjuntiva e da esclera. A resolução axial é de 18 µm e a resolução transversa é de 50 µm. O procedimento é simples e não requer contato. Devido à sua simplicidade, um técnico pode ser rapidamente treinado para realizar os exames. É possível escolher o eixo a ser explorado ou realizar uma exploração automática de 360· ao longo dos quatro meridianos. Um alvo óptico pode ser focado ou desfocado com lentes positivas ou negativas. A acomodação natural pode ser estimulada e as modificações no segmento anterior, durante a exploração, podem ser exploradas in vivo.

Implantes fácicos

Até recentemente, a medição da profundidade da câmara anterior e a verificação da contagem de células endoteliais com um microscópio especular eram consideradas suficientes ao realizar os implantes fácicos. Com o desenvolvimento das técnicas, como a OCT, as indicações cirúrgicas podem ser úteis, e um check-up simples da câmara anterior, após a intervenção, é obrigatório.

Implantes fácicos. Figura 1. Câmara posterior do implante Visian ICL. Observe que as bordas oculares estão dentro da área de segurança endotelial de 1,5 mm. Figura 2. O implante de hipermetropia Artisan com dispersão do pigmento na área da pupila. Observe o achatamento da íris e os cistos de pigmento na área da pupila, atrás do implante. Imagens: Baikoff G

A Figura 1 mostra uma ICL Visian (STAAR Surgical) da câmara posterior inserida em um paciente com mais de 45 anos que desenvolveu catarata e graves problemas oculares. Apesar de a ICL ter sido implantada na câmara posterior, na escala de segurança endotelial, observamos que as bordas ópticas estão cerca de 1 mm do endotélio. Essa distância é insuficiente, pois se comprovou ser necessária uma distância segura mínima de 1,5mm entre as bordas ópticas da lente e do endotélio.

Na Figura 2, a síndrome de dispersão do pigmento foi observada após a inserção de um implante para hipermetropia Artisan (Ophtec). Comparada com um segmento anterior normal, a íris é fina, e os cistos de pigmentos surgiram na pupila entre o implante e a cápsula anterior do paciente. Uma íris convexa, que é uma contra-indicação para os implantes Artisan, pode ser avaliada de modo preciso usando o método da altura do cristalino (distância do pólo anterior do cristalino até o diâmetro interno do ângulo iridocorneal). Quando a altura do cristalino for superior a 600µm, há um risco provável de desenvolvimento da síndrome de dispersão do pigmento, com queda na acuidade visual em 70% dos casos.

Exame de imagem da córnea

Neste momento, com o protótipo usado, o exame de imagem da córnea é essencialmente qualitativo. Apesar da resolução não ser suficiente para determinar os distúrbios intracorneais ou especificar tipos diferentes de distrofias, três patologias óbvias estavam visíveis: Degeneração de Terrien com afinamento marginal; descemetocele central antiga; e ceratoglobo com afinamento considerável de toda a córnea.

Glaucoma

A visualização das estruturas em ângulo e a exploração da esclera e da conjuntiva podem ser realizadas com a OCT de segmento anterior. O risco de ângulo fechado é fácil de ser avaliado e pode ser medido de modo preciso e objetivo.

O futuro da exploração da OCT

Essa visão geral deve proporcionar uma noção da importância dessa técnica de imagem. O principal a ser lembrado é a facilidade de uso desse equipamento. Depois do paciente fixar um alvo, a manipulação é tão fácil quanto a topografia corneal. Não há contato; as imagens são feitas rapidamente, e o técnico decide qual eixo deve ser explorado.

A resolução é similar ao scanner de alta freqüência, mas as zonas exploradas são mais fáceis de serem localizadas, pois o ponto de fixação é no eixo óptico.

O ângulo iridocorneal é perfeitamente visível e, para avaliar as medidas ou verificar a evolução do segmento anterior, tanto o espaço do ângulo iridocorneal quanto a área do esporão escleral podem ser usadas como ponto de referência, pois são constantes da anatomia da câmara anterior durante as modificações senis ou dinâmicas.

Como é possível medir os múltiplos meridianos, a reconstrução tridimensional do segmento anterior poderia, talvez, ser a próxima etapa.

Um mapeamento paquimétrico com 10 mm de diâmetro da córnea já pode ser realizado. Outro objetivo para um futuro próximo seria estimar a qualidade do retalho do LASIK em relação a um determinado período de tempo.

Finalmente, no laboratório, com um comprimento de onda mais apropriado ou uma modificação da potência do raio de luz, tem sido possível obter imagens comparáveis à histologia. Em olhos de cadáveres pseudofácicos, é possível evidenciar a proliferação celular na cápsula posterior. As imagens obtidas com OCT de alta resolução são similares aos estudos patológicos. O Dr. Reijo Linnola, da Finlândia, trabalha com imagens próximas à histologia para estudo da proliferação celular da cápsula posterior.

A evolução tecnológica da Visante OCT para exploração do segmento anterior está próxima. Espera-se que, em um futuro não muito distante, essas melhorias sejam similares às do OCT para exploração do pólo posterior: imagens mais precisas, resolução de poucos mícrons e uma reconstrução tridimensional das estruturas que estão sendo estudadas. Na prática diária, é quase certo que esse sistema de imagem irá substituir em pouco tempo o equipamento de ultrasom para a exploração do segmento anterior.

Referências:

• Agarwal, A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
• Agarwal, A. Refractive Surgery Nightmares. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated, 2007 (na imprensa).
• Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Four volume textbook of ophthalmology. Índia: Jaypee; 2000.

• Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, é diretor do Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals. O Dr. Agarwal é o autor de diversos livros publicados pela SLACK Incorporated, editora do Ocular Surgery News, incluindo Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery e Presbyopia: A Surgical Textbook. Ele pode ser encontrado na 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Índia; fax: +91-44-28115871; e-mail: dragarwal@vsnl.com; Site: www.dragarwal.com.
• Dr. Georges Baikoff pode ser contatado no Centre D’Ophtalmologie Cinique Monticelli, 88 Rue du Commandant Rolland, 13008 Marseille, France; 33-49-116-2223; fax: 33-49-116-2225; e-mail: g.baik.opht@wanadoo.fr.