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As complicações relacionadas ao retalho oferecem desafios
Cirurgiões analisam alguns problemas comuns ocorridos com retalhos LASIK e como lidar com eles.
 Amar Agarwal |
por Dr. Jairo Hoyos e Dra. Melania Cigales
Os problemas relacionados ao retalho, após a cirurgia LASIK, são uma preocupação para qualquer especialista em cirurgia refrativa. Os fatores causadores são sucção inadequada, funcionamento inadequado do microcerátomo e anomalias da curvatura corneana. Este artigo analisa algumas complicações comuns e maneiras de evitá-las e tratá-las.
por Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth
Retalho em “casa de botão”
A formação da “casa de botão” (buttonholing) é uma das complicações mais temidas da cirurgia LASIK (Figura 1), pois está frequentemente localizada no eixo visual e pode formar uma cicatriz (Figura 2) e perda da melhor acuidade visual corrigida. Lâminas de baixa qualidade, PIO inadequada, funcionamento incorreto do cerátomo e córneas inclinadas são fatores predisponentes. O procedimento deve ser abortado para o realinhamento do retalho. O paciente pode necessitar de um novo corte mais profundo com ablação personalizada, ceratectomia fotorreativa (PRK) ou ceratectomia fototerapêutica (PTK) com mitomicina C utilizando uma abordagem transepitelial.
 Figura 1. Formação da “casa de botão” do retalho.  Figura 3. Falha de adesão do retalho. O retalho não aderido é retirado e reposicionado, após o laser excimer. |
 Figura 2. Cicatrização corneana após a formação da “casa de botão” de um retalho.  Figura 4. Retalho incompleto. Imagens: Agarwal A |
Falhas de adesão do retalho
A falha de adesão do retalho, ou “free cap”, também faz parte das complicações desastrosas. O retalho deve ser cuidadosamente colocado com a face epitelial voltada para baixo em uma gota de solução salina balanceada, para evitar a hidratação do estroma. As marcas de alinhamento no retalho ajudam a identificar as faces, assim como no realinhamento. Tempo suficiente deve ser fornecido para que haja uma boa adesão do retalho (Figura 3). Ele deve ser fixado com suturas ou com lentes de contato curativas.
Retalho incompleto ou parcial
Um retalho incompleto ou parcial pode ocorrer devido à perda de sucção na metade do caminho, qualquer obstrução mecânica no microcerátomo ou descontinuação prematura da passagem (Figura 4). Geralmente o cirurgião precisa abortar o procedimento e, após um período de 3 a 6 meses, fazer um novo retalho com um corte mais profundo. Nunca tente dissecar manualmente, pois poderá causar perda da melhor acuidade visual corrigida e anomalias topográficas e haverá necessidade de procedimentos como a PTK.
Estrias importantes visualmente
Se identificadas, as estrias precoces podem ser tratadas com o reposicionamento do retalho, hidratação (com solução salina hipotônica) e estiramento agressivo durante 5 a 8 minutos. Nos casos recalcitrantes, pode ser necessária a colocação da sutura na borda do retalho.
Ectasia pós-LASIK
A ectasia pós-LASIK pode ocorrer em pacientes com córneas finas, ablações profundas ou zonas ópticas grandes. Neste caso, o retalho deve ser feito proporcionalmente mais fino. Se uma espessura adequada do leito residual não for mantida, poderá haver um aumento a longo prazo na tensão paralela da superfície na córnea e poderá levar à ectasia pós-LASIK. A ectasia progressiva pode necessitar de tratamento com queratoplastia anterior lamelar profunda, queratoplastia penetrante, segmentos de anel estromal intracorneano ou reticulação de colágeno com tratamento por riboflavina.
Defeitos epiteliais
Os defeitos epiteliais podem ocorrer como resultado de instrumentos de baixa qualidade, o uso excessivo de anestésicos pré-operatórios ou em olhos com distrofia da membrana basal. Eles são fatores predisponentes para ceratite infecciosa, ceratite lamelar difusa e epitelização.
Epitelizações
As epitelizações são consideradas opacidades cinzas ou brancas abaixo do retalho. Elas ocorrem com mais frequência após o deslocamento ou ruptura de um retalho, defeitos epiteliais ou retratamentos de LASIK ou hiperopia. O tratamento pelo levantamento do retalho com remoção mecânica e irrigação da superfície tem indicação caso a epitelização seja progressiva ou esteja se estendendo centralmente em direção ao eixo visual, associada com liquefação estromal, borda distorcida do retalho, melhor acuidade visual corrigida diminuída ou anomalias topográficas.
Resumo
Há uma maneira de evitar todos estes problemas relacionados ao retalho? Recentemente, o laser femtosegundo foi considerado a resposta. Ele produz bolhas de plasma contínuas com um padrão em “raster”, através de fotodisrupção, que se expandem causando microdelaminação do colágeno corneano. Mas comprovou-se que este método não é 100% seguro. Ele proporciona ao cirurgião um controle melhor e mais seguro para a realização de flaps de qualquer espessura, diâmetro e com um contorno planar látero-lateral e a habilidade em colocar o pivô em qualquer local. Também há poucas chances de formação de estrias, epitelização ou deslocamento de retalho. As complicações relacionadas ao laser femtosegundo são raras e, se ocorrerem, geralmente não comprometem o resultado.
Referências:
- Agarwal A, Agarwal A, Agarwal S. Phacoemulsification. 3rd ed. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2004.
- Agarwal A. Refractive Surgery Nightmares: Conquering Refractive Surgery Catastrophes. Thorofare, NJ; SLACK Incorporated; in press.
- Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
- Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Four volume textbook of ophthalmology. India: Jaypee; 2000.
- Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, é o diretor do Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals. O Prof. Agarwal é o autor de vários livros publicados pela SLACK Incorporated, editora da Ocular Surgery News, incluindo Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery and Presbyopia: A Surgical Textbook. Ele pode ser contatado em 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; e-mail: dragarwal@vsnl.com; Site: www.dragarwal.com.
- O Dr. Jairo Hoyos e a Dra. Melania Cigales podem ser contatados no Instituto Oftalmológico Hoyos, Vía Augusta 47, 08006 Barcelona; 34-902-491-902; fax: 34-93-727-63-59; e-mail: jairoca@iohoyos.com.
