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A mitomicina-C pode reduzir a formação de opacidade corneana após a cirurgia refrativa a laser
O Dr. Francesco Carones explica como a MMC pode ser utilizada para tratar ou prevenir a opacidade.
Introdução
 Amar Agarwal |
A formação de opacidade representa a cicatrização excessiva em resposta à ablação do tecido corneano e caracteriza-se pela reação estromal, ativação de queratócito, depósito de material amorfo e de colágeno. O tratamento da forma grave da opacidade envolve o uso de medicações tópicas. Os corticosteróides produzem resultados controversos e, na maioria das vezes, são ineficazes. Os antimetabólitos são a segunda categoria de medicamentos empregada, sendo mais utilizada a mitomicina-C (MMC). Meu convidado especial para esta coluna é o Dr. Francesco Carones do Carones Ophthalmology Center, em Milão, na Itália, com o objetivo de explicar o uso deste poderoso agente.
Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth
A mitomicina-C é um agente quimioterapêutico sistêmico. O argumento para o uso deste medicamento baseia-se no seu efeito citostático em longo prazo e, possivelmente, permanente sobre o tecido. Mais especificamente, a intenção do seu uso após a PRK é inibir a fibrose subepitelial resultante da ativação ou proliferação anormal de queratócitos estromais, após ablação a laser. Ela pode ser usada terapeuticamente nos olhos já expostos à ablação de superfície que apresentem formação de opacidade significativa ou pode ser utilizada de maneira profilática para evitar a formação de opacidade em olhos propensos a opacidade.
MMC para tratar a opacidade
O argumento para esta terapia é a remoção da opacidade por qualquer método (laser excimer PTK, erosão mecânica) e a aplicação da MMC para inibir uma posterior formação de opacidade.
 Figura 1. A imagem mostra opacidade severa (grau 4) evidente em um paciente que foi tratado para correção de -12 D através de PRK para míopes. |
 Figura 2. O exame do olho sob lâmpada de fenda sete anos após o tratamento mostra uma córnea transparente e sem traços de opacidade. Imagens: Carones
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O epitélio corneano é removido com uma solução alcoólica diluída a 20%, aplicada topicamente através do preenchimento do tambor de uma trefina de marcação Hoffer de 9 mm. O álcool é retirado com microesponjas Merocel e o epitélio é cuidadosamente removido com as microesponjas cirúrgicas Merocel. Quando o epitélio for removido, usando uma lâmina Desmarres afiada, a superfície estromal é erodida vigorosamente na tentativa de remover o máximo possível de tecido novo gerado. Este processo é concluído quando não for mais possível observar material na extremidade afiada da lâmina. Neste momento, a superfície estromal deve parecer bem mais transparente do que antes da erosão (o exame com uma lâmpada de fenda é obrigatório para esta constatação), além de mais regular e lisa.
Imediatamente após a erosão, uma microesponja Merocel circular embebida com uma solução de MMC a 0.02% (0.2 mg/mL) é colocada na parte superior da superfície estromal. Ela permanecerá no local por 2 minutos. Em seguida, a superfície é bastante irrigada com 20 cc de solução salina equilibrada para remover todas as partículas de MMC e outras partículas remanescentes.
A cicatriz também pode ser removida com o laser excimer de modo terapêutico. É importante observar que em todas as abordagens haverá alguma alteração refrativa inesperada devido à remoção do tecido fibrótico; portanto, a alteração refrativa programada deve ser conservadora.
No pós-cirúrgico, é colocada uma lente de contato como curativo em ambos os olhos, permanecendo até a conclusão da reepitelização (geralmente por 4 dias). Durante este período, colírios antibióticos e colírios anti-inflamatórios não esteroidais são aplicados quatro vezes por dia, em conjunto com lágrimas artificiais. Prescreve-se também analgésicos por via oral, conforme necessário. Quando a lente de contato de curativo for removida, um colírio de fluorometolona tópico é empregado três vezes ao dia, por 2 semanas, e depois duas vezes ao dia por 2 semanas. Em seguida, as lágrimas artificiais são administradas conforme a necessidade.
Resultados
As Figuras 1 e 2 mostram o caso de um paciente que fez a PRK para correção de –12 D em 1996 e se submeteu a este tratamento em 1998. O paciente estava em uma lista de espera para queratoplastia lamelar em outro hospital. A opacidade era tão densa que obscurecia a visualização detalhada da íris no exame de lâmpada de fenda, além disso a irregularidade gerada pela erosão era severa demais para determinar um astigmatismo regular alto na topografia corneana. Este caso representa a média dos resultados obtidos com o uso da MMC para evitar mais formação de opacidade quando a cicatriz for removida.
MMC para evitar a formação de opacidade
Em todos os casos de ablação da superfície com risco de formação de opacidade, a MMC pode ser aplicada de modo profilático para evitar tais complicações. As indicações incluem não apenas altos volumes de tecido removido (altos tentativas de correção, de modo geral), mas também as melhorias da ablação de superfície; ablação por cima de um retalho LASIK anterior para fins de melhoria ou para tratar complicações do retalho (abortado, casa de botão, irregular); ablação sobre a cirurgia refrativa prévia (ceratotomia radial) ou cirurgia radial terapêutica (queratoplastia penetrante); ou formadores de quelóide.
Questões de segurança
A principal crítica relacionada ao uso da MMC após a cirurgia refrativa a laser refere-se aos possíveis efeitos colaterais e complicações associadas com a sua ação citostática a longo prazo em tecidos. Vários pesquisadores relataram liquefação córneo-esclerais quando a MMC é aplicada após a excisão de pterígio. Além disso, a integridade a longo prazo da camada endotelial pode ser prejudicada.
References:
- Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
- Agarwal A. Refractive Surgery Nightmares. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2007.
- Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Four volume textbook of ophthalmology. India: Jaypee; 2000.
- Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, é diretor do Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals. O Prof. Agarwal é o autor de diversos livros publicados pela SLACK Incorporated, editora do Ocular Surgery News. Ele pode ser encontrado em 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; e-mail: dragarwal@vsnl.com; Site: www.dragarwal.com.
- O Dr. Francesco Carones pode ser contatado no Carones Ophthalmology Center, Via Pietro Mascagni, 20, 20122 Milão, Itália; 39-02-7631-8174; fax: 39-7631-8506; e-mail: fcarones@carones.com.
