A descemetotomia de relaxamento alivia as forças de tensão no descolamento firme

A técnica permite que a membrana de Descemet fique solta e de frente para o estroma corneano superior.

Amar Agarwal

A retinotomia de relaxamento é uma técnica cirúrgica estabelecida na cirurgia vitreorretinal para a tração perirretinal e o encurtamento retinal que não permite que a retina se acomode. A tração similar na membrana de Descemet após inflamação ou fibrose ou após a membrana de Descemet ficar presa em uma incisão ou sutura pode causar o descolamento firme da membrana de Descemet em comparação com a membrana de Descemet que é retirada e separada do estroma superior, como visto após a facoemulsificação. Injetar ar ou gás de ação prolongada na câmara anterior em um olho com descolamento firme da membrana de Descemet não fará com que a membrana fique de frente para o estroma corneano devido ao encurtamento. A Dra. Jacob iniciou uma técnica chamada de descemetotomia de relaxamento com base em um princípio similar à retinotomia de relaxamento como uma solução para esse cenário.

Classificação

Propomos uma nova classificação do descolamento da membrana de Descemet com base na etiopatogênese como um descolamento de membrana de Descemet recortada (Figura 1) ou um descolamento de membrana de Descemet firme (Figura 2).

O descolamento da membrana de Descemet recortada ocorre no intra-operatório e geralmente durante a injeção viscoelástica ou durante a inserção de instrumentos cegos ou da LIO.

Figura 1. Uma membrana de Descemet recortada. Ela é geralmente vista perto de incisões ou fica solta, flutuando na câmara anterior. Ela pode ter uma extremidade dobrada ou enrolada na TCO do segmento anterior e irriga a câmara anterior com solução salina equilibrada. Imágenes: Agarwal A

Figura 2. Um descolamento de membrana de Descemet firme é visto como um estiramento firme entre pontos de ligação na TCO do segmento anterior. Esse descolamento parece uma hiperreflexão linear firme. No período intra-operatório, ele não mostra muito movimento na irrigação da câmara anterior com solução salina equilibrada.

Figura 3. A descemetotomia de relaxamento é feita para aliviar a tensão e as forças de tensão que atuam no descolamento da membrana de Descemet firme. Depois que os cortes da descemetotomia de relaxamento são feitos (mostrados nas setas), a membrana de Descemet fica frouxa e pode ser colocada de frente para o estroma corneano superior por meio da injeção de uma bolha de ar.

Figura 4. Antes da cirurgia, mostra um descolamento da membrana de Descemet firme e no pós-cirúrgico, mostra a membrana de Descemet afixada após a descemetotomia de relaxamento.

O descolamento da membrana de Descemet firme pode ser causado por inflamação na membrana de Descemet, o que resulta em fibrose e na consequente contração, causando a separação da membrana de Descemet do estroma superior; a encarceração secundária da membrana de Descemet em um processo inflamatório, por exemplo, na sinequia anterior periférica ou dentro da junção enxerto-receptor ou a encarceração secundária em uma incisão/sutura com contração subsequente. Um descolamento duradouro da membrana de Descemet pode às vezes aderir ao conteúdo intraocular com fibrose secundária, transformando-se em um descolamento firme da membrana de Descemet.

Diagnóstico

O exame clínico, a tomografia da coerência óptica do segmento anterior e os resultados intra-operatórios ajudaram a determinar a extensão e as características do descolamento firme da membrana de Descemet. Um descolamento firme da membrana de Descemet é visto esticado como um trampolim entre os pontos de ligação. O exame com lâmpada de fenda e a TCO do segmento anterior determinam a extensão do descolamento e o grau de rigidez. A TCO do segmento anterior é especialmente útil no caso de córnea edematosa. A membrana de Descemet pode ficar endurecida se também estiver inflamada.

Um descolamento de membrana de Descemet recortada é geralmente visto como uma membrana ondulada que fica solta na câmara anterior. Ela pode ser arrastada ou ficar dobrada dependendo da extensão do descolamento. Na TCO da câmara anterior, um descolamento de membrana de Descemet recortada é visto como um eco hiperreflexivo linear ondulado na câmara anterior, ao passo que um descolamento de membrana de Descemet firme é visto como uma linha reta e firme entre dois pontos de ligação (Figura 2). No período intra-operatório, os tremores característicos vistos no descolamento da membrana de Descemet recortada não são vistos no caso de um descolamento de membrana de Descemet firme na irrigação da câmara anterior com solução salina.

Cirurgia

O corante azul de tripan pode ser injetado na câmara anterior para manchar a membrana de Descemet e ajudar na visualização. A câmara anterior é irrigada com solução salina equilibrada para lavar o excesso de azul de tripan e estudar a dinâmica da membrana de Descemet descolada. Uma bolha de ar é injetada para fazer a diferenciação entre o descolamento da membrana de Descemet firme e um descolamento de membrana de Descemet recortada. Se a membrana de Descemet ficar bem de frente para o estroma corneano com a injeção da bolha, este é um descolamento de membrana de Descemet recortada, mas se a posição for inadequada após a injeção de ar, este é um descolamento de membrana de Descemet firme e uma descemetotomia de relaxamento deverá ser realizada.

A descemetotomia de relaxamento pode ser feita na câmara anterior cheia de viscoelástico. A ponta de uma agulha calibre 26 é curvada na direção inversa como uma agulha de capsulotomia e é introduzida na câmara anterior para fazer as incisões da descemetotomia de relaxamento (Figura 3). A extensão das incisões é determinada durante a cirurgia por meio da avaliação do grau de encurtamento que ainda persiste. Se o encurtamento não for completamente corrigido, as incisões serão aumentadas até que a membrana de Descemet seja capaz de ficar totalmente de frente para o estroma. Uma barreira tamponada no pós-cirúrgico com concentração não expansível de C3F8 (14%) ou SF6 (12%) é feita com o posicionamento voltado para cima por 1 hora. O gás de ação prolongada é uma opção preferencial, pois o descolamento da membrana de Descemet firme pode às vezes demorar mais para recuperar a função de modo a aderir bem, o que pode exigir que a barreira tamponada seja usada por mais tempo (Figura 4).

Conclusão

As incisões da descemetotomia de relaxamento atuam quebrando as forças de tensão que agem na membrana de Descemet e a mantêm firme. Essas incisões fazem com que a membrana de Descemet fique frouxa e permite que uma bolha de gás ou ar se forme na frente da membrana de Descemet na direção do estroma corneano.

• O Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth é diretor do Dr. Agarwal’s Eye Hospital e do Eye Research Centre. O Prof. Agarwal é autor de vários livros publicados pela SLACK Incorporated, editora da Ocular Surgery News, incluindo Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery e Presbyopia: A Surgical Textbook. Ele pode ser encontrado em 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Índia; fax: 91-44-28115871; email: dragarwal@vsnl.com; site: www.dragarwal.com.