Uso del láser de femtosegundo para la fragmentación del cristalino en cataratas +3 y +4

El sistema también forma una capsulorrexis perfecta.

El clima tropical y soleado donde vivo produce algunas de las cataratas más brunescentes y densas de todo el mundo. Teniendo esto en cuenta, cuando comenzamos a trabajar con el sistema láser de femtosegundo LensAR para la cirugía de cataratas, un gran interrogante fue si el láser podría emulsificar la catarata nuclear dura +3 y +4.

Luego de aplicar el sistema láser de femtosegundo LensAR en más de 250 ojos, estamos en condiciones de informar que este sistema es, efectivamente, capaz de fragmentar las cataratas +3 y +4. Los resultados que obtuvimos hasta la fecha se comunicaron durante un grupo de discusión que se realizó en el Congreso Internacional de Oftalmología, en Berlín. Los participantes de la sesión de discusión fueron: el Dr. Thomas Neuhann, Munich, Alemania; el Dr. Thomas Kohnen, Frankfurt, Alemania; el Dr. Joseph Colin, Bordeaux, Francia; Emmanuel Rosen, FCOphth, Manchester, Reino Unido; el Dr. Michael O’Keeffe, Dublín, Irlanda y el Dr. Jean-Luc Febbraro, París. También participaron mis co-investigadores del sistema LensAR: el Dr. William Fishkind, Tucson, Arizona y el Dr. Ronald Krueger, Cleveland.

El enfoque

Antes de comenzar a trabajar con el prototipo del sistema láser LensAR, utilizábamos el sistema Infiniti (Alcon) y la técnica “stop-and-chop” para la fragmentación nuclear. Con el láser LensAR, ahora realizamos un procedimiento en el que el láser forma una capsulorrexis perfecta, seguida por una fragmentación del cristalino pre-corte asistida por láser para romper el núcleo en pequeñas partes, lo que facilita la emulsificación del cristalino y la aspiración de los fragmentos del saco capsular.

Comenzamos nuestro estudio clínico sobre LensAR en diciembre de 2009 y nuestros primeros pacientes completaron un período de seguimiento de 6 meses. Hemos tratado más de 250 ojos con el sistema LensAR y hemos observado que el láser resulta efectivo para romper las cataratas brunescentes y densas +3 y +4. Después de la fragmentación del cristalino mediante el láser, descubrimos que los fragmentos pueden extraerse fácilmente con una mínima, y en ocasiones sin la necesidad de aplicar energía facoemulsificadora. Desde el punto de vista clínico, nuestros resultados muestran una reducción promedio de la energía facoemulsificadora de 66.7% en cataratas +3 y de 27.6% en cataratas +4 (tabla 1).

Encontramos que el sistema láser LensAR permite una mayor eficacia quirúrgica ya que facilita los pasos principales del procedimiento de la cirugía de cataratas: la capsulorrexis y la fragmentación del cristalino. Con respecto a la capsulorrexis, luego de realizar la medición con el barrido láser y el sistema de medición patentados para visualizar el cristalino, se puede acomodar la capsulorrexis de manera que quede perfectamente centrada. También es posible ajustar el tamaño de la capsulorrexis según el tamaño de la pupila del paciente o el tamaño deseado para un LIO en particular.

Con respecto a la fragmentación del cristalino, el sistema LensAR lo fragmenta o lo corta en partes pequeñas. Los cirujanos que prefieren la técnica “divide y reinarás,” necesitan menos energía facoemulsificadora para emulsificar las partes nucleares fragmentadas mediante el láser. Para los cirujanos que emplean técnicas de corte (por ejemplo, pre-corte, facofragmentación, stop-and-chop), el sistema LensAR resulta útil ya que forma surcos dentro núcleo del cristalino que actúan como líneas de fractura, facilitando así el corte del núcleo.

También sostenemos que este método aumenta la seguridad quirúrgica debido a que reduce la incidencia de lágrimas capsulares y de capsulorrexis descentradas con forma irregular. El sistema láser resulta particularmente útil cuando existe fibrosis de la cápsula anterior, lo que puede producir la forma irregular de la capsulorrexis o provocar lágrimas capsulares. El sistema láser resuelve este problema cortando prolijamente las áreas de fibrosis. Al disminuir la cantidad de energía facoemulsificadora durante la fragmentación del cristalino, el sistema láser puede reducir las lesiones a las células endoteliales corneales y disminuir la incidencia y el número de edemas corneales.

Por último, utilizamos el sistema de imágenes de alta precisión LensAR 3D CSI para visualizar las cataratas y formar una placa epinuclear delgada justo delante de la corteza. Esta placa extranuclear actúa como una capa de protección adicional para la cápsula posterior y se puede aspirar fácilmente luego de la extracción del núcleo.

Eficacia en cataratas blancas

Una de las preguntas que surgió durante el grupo de discusión fue sobre la efectividad del sistema LensAR para el tratamiento de cataratas blancas, que, como sabemos, constituyen un desafío, inclusive para la tecnología facoemulsificadora de avanzada. Para el tratamiento de las cataratas blancas utilizamos el sistema LensAR para formar la capsulorrexis, y comprobamos que funciona adecuadamente ya que las cataratas blancas se asocian frecuentemente a la fibrosis capsular. Pudimos realizar la apertura sin utilizar azul tripano.

Sin embargo, el núcleo de color blanco refleja la luz del láser de femtosegundo, por lo que éste solo puede penetrar en la parte superficial y anterior del cristalino, lo que no es de mucha utilidad para fragmentar el núcleo.

Con el gran prototipo láser LensAR el tratamiento con femtosegundo se lleva a cabo en una habitación, mientras que la extracción del cristalino fragmentado, la irrigación, aspiración y ubicación de un LIO se realizan en otra sala de cirugía. Cuando el sistema compacto LensAR se encuentre comercialmente disponible, las unidades comerciales más ergonómicas deberán caber fácilmente en una habitación de cirugía estándar junto con la máquina facoemulsificadora y el microscopio quirúrgico.

Nuestra experiencia hasta la fecha con cataratas +3 y +4 fue positiva. Observamos que el sistema LensAR se está convirtiendo rápidamente en una herramienta esencial para nosotros en los dos pasos cruciales de la cirugía: la capsulorrexis y la fragmentación del cristalino. Al mismo tiempo, este sistema láser aumenta la seguridad en las cataratas de mayor complejidad con las que nos encontramos. Personalmente, creo que la cirugía de cataratas con láser de femtosegundo aumentará enormemente la eficacia quirúrgica y la seguridad para todos los cirujanos de cataratas.

• El Dr. Harvey Uy: puede ser contactado al Asian Eye Institute, Makati City, Filipinas; e-mail: harveyuy@yahoo.com.
• Divulgación de informacíon: El Dr. Uy es un importante investigador pago de LensAR y asesor y miembro del consejo asesor de Alcon Surgical.