Tecnologia de laser de pulso curto promete novo protocolo para EMD difusoZ

A fotocoagulação a laser é o padrão no tratamento de edema macular diabético, e Early Treatment Diabetic Retinopathy Study é o indiscutivelmente a referência que a maioria dos oftalmologistas segue ao determinar a técnica que utilizarão. Os casos mais complicados de edema macular diabético são aqueles nos quais o vazamento vem da área foveal, e o protocolo do ETDRS sugere que as queimaduras a laser são feitas de 300 µm a 500 µm de distância da fóvea para deter esse vazamento. Porém, há muitas dificuldades em seguir tal protocolo e colocar as queimaduras a laser tão próximas à fóvea.

A primeira dificuldade é o potencial de disseminação da ferida. Queimaduras a laser às vezes se expandem para a fóvea após alguns meses, que causa a redução significativa da acuidade visual. Em segundo lugar, normalmente é muito difícil ver a fóvea com clareza na clínica. Exsudato duro ou edema macular podem impedir a visualização apropriada, deixando os cirurgiões pouco confiantes em que estão vendo a fóvea verdadeira quando vão aplicar o laser. Na grande maioria dos casos que já me foram encaminhados como falha na fotocoagulação a laser, foi determinado que o protocolo do ETDRS não havia sido seguido e que as queimaduras a laser não haviam sido feitas suficientemente perto da fóvea.

Após uma pesquisa significativa de diferentes protocolos para fotocoagulação a laser, parecia que a tecnologia recentemente desenvolvida MicroPulse (Iridex) podia ter uma excelente aplicação em casos de edema macular diabético (EMD). MicroPulse é uma fotocoagulação a laser de pulso curto, repetitivo e de baixa intensidade, que é uma forma segura e eficaz de realizar fotocoagulação a laser em casos de EMD. Meus colegas e eu concordamos com que era importante desenvolver um novo protocolo usando tecnologia mais nova que a tecnologia a laser de onda contínua usada no ETDRS. Deste modo, desenvolvemos um estudo clínico para comparar uma fotocoagulação a laser de onda contínua focal/grade ETDRS modificado (mETDRS) com uma fotocoagulação a laser de diodo MicroPulse subliminar de densidade normal ou alta (ND-SDM e HD-SDM, respectivamente). Esta pesquisa pode ajudar a desenvolver um protocolo mais prático para o tratamento de EMD difuso.

O estudo randomizado, controlado e cego incluiu pacientes com EMD prévio não tratado e acuidade visual melhor corrigida menor que 20/40 e melhor que 20/400. Os pacientes foram escolhidos aleatoriamente para receber fotocoagulação focal/grade mETDRS (42 pacientes), ND-SDM (39 pacientes) ou HD-SDM (42 pacientes). Antes do tratamento e também 1, 3, 6 e 12 meses depois, todos os pacientes passaram por exames oftálmicos, BCVA, fotografia de fundo de olho, angiografia fluoresceínica e tomografia de coerência óptica. O ND-SDM foi feito seguindo as diretrizes do mETDRS, porém sem aplicações de limite sub-visível usando laser MicroPulse. O HD-SDM também foi subliminar, mas com quatro a cinco vezes mais aplicações concentradas na área edematosa.

Esse caso de edema macular diabético foi tratado com um laser MicroPulse.

Imagem: Cardillo

Após 12 meses, o grupo HD-SDM teve a melhor recuperação em BCVA (0,25 logMAR), seguido pelo grupo mETDRS (0,08 logMAR), ao passo que não houve melhorias no grupo ND-SDM (0,03 logMAR). Todos os grupos mostraram redução progressiva estatisticamente significativa da espessura macular central ao longo do estudo (P < 0,001). O grupo HD-SDM exibiu a maior redução da espessura macular central (154 µm), que não foi significativamente diferente daquela do grupo mETDRS (126 µm; P = 0,75).

Em termos de resultados anatômicos, como julgado pela espessura macular central TCO, não houve diferença entre os grupos mETDRS e HD-SDM. Porém, após 1 ano, obtivemos resultados funcionais melhores estatisticamente significativos no grupo HD-SDM em comparação à técnica padrão mETDRS. Isso sugere uma lógica para que o protocolo deste tratamento seja preferível, e a função exata do tratamento a laser subliminar MicroPulse pode se tornar mais definida conforme aumenta a experiência.

Uma das lições importantes que este estudo menciona é a necessidade de protocolos otimizados. Conforme novos lasers entram no mercado, é impossível compará-los se não forem usados com diretrizes semelhantes e rigorosas. Além disso, acho que modificar o protocolo pode ser mais integral para tratar DME com sucesso que trocar o laser.

Outra mudança importante tem a ver com a configuração do poder do laser. O ETDRS sugere que há um branqueamento da retina imediatamente após aplicar o laser. Contudo, nós modificamos isso para titular o laser a uma lesão clínica pouco visível. Sendo assim, nosso ponto final clínico pode ser apenas uma retina levemente acinzentada em vez de muito branca. Isso melhora os resultados. Como as lesões são mais restritas e selecionadas, podemos colocar as lesões de 300 µm a 500 µm do centro da fóvea com mais confiança, o que é uma técnica melhor.

É provável que no futuro o tratamento combine laser e medicamentos anti-VEGF, mas isso demandará melhores técnicas de laser e melhores protocolos de medicamentos.

Referências:

Lavinsky D, Cardillo JA, Melo LA Jr, Dare A, Farah ME, Belfort R Jr. Randomized clinical trial evaluating mETDRS versus normal or high-density micropulse photocoagulation for diabetic macular edema. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(7):4314-4323.

O Dr. Jose Cardillo pode ser contatado em: Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Oftalmologia, Rua Botucatu, 740 - Vila Clementino, São Paulo, 04023-900, Brasil; +55-16-8115-1000; email: augustocardillo@me.com.

Divulgação de informações: O Dr. Jose Cardillo não divulgou informações financeiras relevantes.