Técnicas manuais sem faco são adequadas para algumas cirurgias de catarata

Alguns casos de catarata podem exigir cirurgia manual com pequenas incisões ou extração extracapsular de catarata.

Amar Agarwal

Dentre todas as cirurgias oculares, a cirurgia de catarata é uma das mais populares e bem-sucedidas. Com incisões menores, nenhuma sutura, anestesia tópica e visão não corrigida mais clara, a facoemulsificação se tornou o método preferencial para a extração de cataratas. Mas com a velocidade dos avanços nesta área, os médicos estão sempre tendo que aprender algo novo.

No momento, a questão pertinente é: a extração extracapsular da catarata (ECCE) ainda é relevante? Em outras palavras, é preferível usar a faco em todos os casos? Devemos aprender técnicas manuais sem faco, como a cirurgia de catarata manual com pequenas incisões?

Cataratas brunescentes e negras

Em uma catarata negra (Figura 1), o uso excessivo de energia ultrassônica, o tempo de cirurgia prolongado, o maior estresse no complexo saco-zonular e o maior dano ao endotélio podem levar a um resultado desanimador no primeiro dia do pós-operatório, o que pode resultar em uma recuperação mais longa. Por outro lado, a cirurgia de catarata manual com pequenas incisões (SICS) e a ECCE geralmente possibilitam bons resultados anatômicos, mesmo em cataratas marrons. As técnicas de ruptura e corte são difíceis de usar em cataratas marrons e, muitas vezes, incompletas. Repetidas tentativas malsucedidas de corte no saco podem causar estresse no complexo saco-zonular e resultar na desastrosa queda do núcleo.

Figura 1. Catarata negra.

Figura 2. Capsulorrexia sendo executada em uma catarata marrom dura.

Figura 3. Conversão na técnica manual sem faco (cirurgia de catarata com incisão pequena). Observe que a incisão corneana clara e temporal está suturada. A conjuntiva está cortada, foi feito o cautério e uma incisão no túnel escleral.

Figura 4. O núcleo é feito manualmente. Em seguida, é feita a aspiração cortical e a LIO escolhida pelo cirurgião é implantada. Imagens: Agarwal A

Cataratas morganianas

As cataratas morganianas são cataratas hipermaduras com zônulas fracas. A cápsula anterior frouxa e móvel faz com que a capsulorrexia seja muito difícil nesses olhos. O núcleo encolhido e hiperdenso também é muito móvel, o que aumenta as chances de dano ao endotélio. A falta de uma proteção epinuclear e cortical aumenta o risco de ruptura da cápsula posterior e queda do núcleo durante a facoemulsificação. As zônulas fracas também podem resultar em diálise zonular.

Pseudoesfoliação grave

A pseudoesfoliação grave é associada a dificuldades pré-operatórias, como pupila com dilatação ruim, sinéquia posterior, câmaras anteriores rasas, cataratas duras, zônulas fracas, cataratas com facodonese e subluxadas, problemas que podem aumentar os riscos da facoemulsificação.

Diálise e fraqueza zonular

Com a faco, o excesso de tração na cápsula durante a capsulorrexia pode aumentar a diálise zonular, o que também pode acontecer com a rotação do núcleo e manobras de corte e ruptura. Cirurgias difíceis resultam em lágrimas capsulares ou zonulares e perda de vítreo, e esse é um problema no qual a experiência cirúrgica se torna um fator crucial. Fazer uma ECCE nesses tipos de olhos, embora esse procedimento também esteja associado ao aumento das complicações intraoperatórias, ainda é mais seguro que a fasoemulsificação feita por cirurgiões novatos ou inexperientes.

Olhos com câmaras anteriores rasas

Câmaras anteriores rasas dificultam as manobras intraoculares e aumentam o risco de contato com o endotélio e danos ao endotélio causados pela energia de faco. Esses olhos também têm maior risco de inchaço e descolamento da membrana de Descemet.

Pupila pequena com catarata dura

Mesmo com o auxílio de um expansor de pupila, pode ser muito difícil trabalhar com pupilas pequenas, especialmente nos casos de catarata negra. A ponta faco pode causar mais danos à pupila.

Glaucoma facolítico

A faco não é uma opção viável em olhos com glaucoma facolítico devido às zônulas fracas e ao edema corneano, que prejudicam a visualização.

Contagem baixa de células endoteliais

Em olhos com córnea guttata ou distrofias, a facoemulsificação pode inclinar as escamas de um endotélio que já apresente problemas, especialmente se o núcleo for duro e a câmara anterior for rasa, o que resulta em ceratopatia bolhosa pseudofácica.

Conversão da faco

Um cirurgião de faco resistente a mudanças pode precisar se familiarizar com a conversão em ECCE (Figuras 2 a 4), especialmente no caso de complicações como aumento do tempo de faco, altos níveis de energia de faco, diálise zonular, corte capsular posterior ou perda de vítreo.

A ECCE pode ser feita usando uma capsulotomia do tipo abridor de latas ou envelope, sendo que esta última é preferível porque três quartos da cápsula ficam intactos, mesmo depois do implante de LIOs, o que permite o suporte do sulco no caso de corte capsular posterior. A pressão controlada com medidor de pressão possibilita a liberação segura e facilitada do núcleo. Aplicar duas suturas antes da aspiração do córtex possibilita uma câmara praticamente fechada, o que aumenta a segurança do procedimento.

A SICS manual combina muitas das vantagens da ECCE e da faco. Ela é boa para casos mais difíceis, como as cataratas marrons, além de não precisar de sutura e induzir menos astigmatismo.

Conclusão

Com um cirurgião experiente, a facoemulsificação pode ser possível em todos os tipos de catarata, mas é importante lembrar que as chances de complicação com a faco são mais altas com um cirurgião que não faça regularmente essas cirurgias. Além disso, existem várias situações nas quais é recomendável aumentar a incisão da faco e convertê-la em uma ECCE. Portanto, a ECCE, a SICS manual ou outras técnicas manuais sem faco são uma alternativa muito segura e útil, e devem estar presentes no repertório de qualquer cirurgião de catarata.

Como a ECCE e a faco possuem suas limitações, a técnica ideal seria uma combinação do melhor dos dois mundos. Como o laser femtosegundo tem tido excelentes resultados, a cirurgia de catarata com femtosegundo pode evoluir para combinar a precisão, a previsibilidade e a segurança dos lasers com a capacidade de programação dos cirurgiões, e isso pode vir a ser o que todos os cirurgiões de catarata tanto buscam. Mas até lá, acreditamos que a ECCE ainda será usada.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth é diretor do Dr. Agarwal’s Eye Hospital e do Eye Research Centre. O Prof. Agarwal é autor de vários livros publicados pela SLACK Incorporated, editora da Ocular Surgery News, incluindo Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery e Presbyopia: A Surgical Textbook. Ele pode ser encontrado em 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Índia; fax: 91-44-28115871; email: dragarwal@vsnl.com; Site: www.dragarwal.com.