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Técnica “safe chop” torna a transição para técnicas de chop mais fáceis
O bom controle da fratura inicial e a melhora na apreensão do material nuclear são pontos observados.
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A facoemulsificação do cristalino e implante de LIO dobrável por pequena incisão tornou-se o standard na cirurgia de catarata em todo mundo. Entretanto, a técnica de pequena incisão em cataratas avançadas ainda é um desafio. Embora resultados bons tenham sido publicados, a facoemulsificação em catarata madura tem sido associada a risco maior de complicações intra-operatórias.
Nagahara descreveu inicialmente a técnica de faco-chop. Koch modificou a técnica e descreveu sua alternativa; stop and chop. Outros autores vêm descrevendo variações de técnicas adicionais. Refere-se às técnicas de chop como menos lesivas uma vez que utilizam menos tempo de ultrassom, menos tempo operatório e menor manipulação intra-ocular em comparação com a técnica de dividir e conquistar, sem aumento aparente nas complicações intra e pós-operatórias.
Desafios cirúrgicos
Comparada à técnica dividir e conquistar achamos que a faco-chop é mais difícil em termos de aprendizado devido a maior necessidade de habilidades cirúrgicas na mão não-dominante. Esta é uma das razões que tornam a curva de aprendizado maior que alguns cirurgiões possam supor inicialmente.
A ruptura da borda da capsulorrexe curvilínea contínua (CCC) é uma das possíveis complicações da faco-chop horizontal de Nagahara, secundária ao chop anterior à cápsula anterior.
Outra dificuldade com a técnica horizontal é que, durante o chop do núcleo, a ponta do faco pode tornar-se desarticulada e material nuclear ser emulsificado a mais formando uma cratera que torna a manipulação do núcleo mais difícil.
Um de nós, Dr. Vejarano, desenvolveu uma técnica conhecida por técnica do chop seguro de Vejarano, que supera estas dificuldades. Ela torna a ruptura da CCC anterior quase impossível durante o chop. Esta técnica inclui uma variação para melhorar a apreensão do material nuclear, especialmente núcleos mais duros antes de se fazer o chop.
Técnica básica
Inicia-se esta técnica com incisão side-port de 1 mm à aproximadamente 80° a esquerda da incisão principal (todos os cirurgiões de nosso grupo são destros). A incisão principal de 2,8 mm, que deve ser escolhida pelo cirurgião de forma a minimizar o astigmatismo, é realizada normalmente na córnea temporal. Uma CCC de 5,0 ou 5,5 mm é criada com pinça de Utrata ou com pinça de capsulorrexe Accutome de 23G ou ainda uma pinça MST Micro-Utrata. A hidrodissecção é feita com uma cânula de Gimbel ou de Chang. A hidrodelineação é opcional e deve ser realizada de acordo com a preferência pessoal de cada cirurgião.
Atualmente utilizamos um Infiniti Vision System de facoemulsificação da Alcon.
Para os casos mais usuais, utilizamos um chopper Rosen da Accutome ou da Katena e em casos de micro incisão ou phakonit utilizamos o chopper irrigado de Vejarano, também da Accutome, desenvolvido pelo Dr. Vejarano.
Usando o modo burst entre 50 e 10 ms e um dynamic rise de 4, a ponta do faco é enterrada no centro nuclear próximo à borda proximal da CCC, quando o pedal é colocado em posição 2. O chopper é então inserido gentilmente sob a cápsula anterior a 180° da side port, uma manobra mais fácil de se realizar que tentar colocar o chopper escorregando-o sob a cápsula anterior na frente da ponta do faco (Figura 1).
Quando o equador nuclear é alcançado, o chopper é rodado verticalmente e movido para a posição em frente à ponta do faco quando as manobras de chop são, então, iniciadas (Figura 2). Em núcleos duros, apreendemos o núcleo entre os dois instrumentos por um momento a fim de se aplicar uma energia ultrassônica adicional para que a ponta penetre mais fundo no material nuclear. Isso permite que ganhemos um controle adicional em todo processo de chop. O núcleo não se torna facilmente deslocado enquanto houver um nível elevado de vácuo e a ponta esteja profundamente inserida, o que mantém uma oclusão perfeita em volta da ponta.
Variação
Dr. Tello realiza uma variação desta técnica. Inicialmente, antes de se enterrar a ponta de faco no núcleo, ele escorrega o chopper por baixo da borda da rexis e coloca-o em posição. Esta manobra, descrita pelos Drs. Chang e Fine, combinada nesta técnica pelo Dr. Tello à técnica de faco seguro de Vejarano, que observou obter maior controle na primeira fratura nuclear, geralmente a mais difícil.
Após a divisão do núcleo em dois, nós o rodamos 45° para se “pegar” o primeiro heminúcleo. Nesta altura, devemos colocar o faco em modo hyper pulse, 40 a 50 pulsos por segundo, com modulação de potência de 30% a 50%. Para se evitar a lesão na CCC na hora de se chopar os fragmentos de núcleo, inserimos o chopper verticalmente, sempre acompanhando as linhas de fratura nuclear, onde há mais espaço para de efetuar o chopping. Movemos o fragmento para a posição de chopping apenas quando se encontra no equador do cristalino, o que torna este passo bem seguro.
A ponta do faco é então rodada de forma ao bisel entrar em contato com o material nuclear, ocluindo completamente e o empurramos gentilmente em direção ao heminúcleo. Utilizamos vácuo alto (400 mm Hg a 500 mm Hg) e dynamic rise 3 com hyperpulse setado como antes. Quando a ponta apreende o núcleo, o pedal deve ser passado para posição 2 e o chopper inserido no espaço criado entre as duas partes do heminúcleo, abaixo da cápsula anterior e até o equador da caratata e rodado dentro do saco capsular para a posição em frente à ponta do faco (Figura 3). É muito importante que se alcance o equador da catarata de forma ao movimento do chopper não afete a apreensão do núcleo pela ponteira de faco (Figura 4).
Não é frequentemente necessário que se puxe o heminúcleo em direção a cirurgião quando apreendido com a ponta de faco para se inserir o chopper em posição. É durante esta manobra que frequentemente a oclusão é perdida e o núcleo se desaloja.
Os fragmentos subseqüentes são tratados da mesma forma, inserindo o chopper acompanhando as linhas de fratura do saco capsular até o equador. Quando diversos pedaços de fragmentos forem emulsificados e a quantidade de material nuclear estiver reduzida, não é mais necessário se adentrar sob a CCC pata se chopa-los.
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Bons resultados
Esta técnica tem sido aplicada com sucesso por todos os cirurgiões de nosso grupo desde outubro de 2000, em mais de 1.200 cirurgias. Nosso grupo inclui quarto cirurgiões, sendo que um deles (Dr. Vejarano) já tem uma larga experiência na técnica do faco chop e ou outros fizeram a transição a partir de diferentes níveis de experiência com técnicas de quebra do núcleo até o faco-chop. Todos nós concluímos que a técnica de faco-chop de Vejarano fácil e efetiva na redução da curva de aprendizado do faco-chop.
O futuro
Achamos que o faco-chop será o futuro da cirurgia de catarata. Entretanto, somos da opinião de que o faco-chop não é para iniciantes. Os cirurgiões devem ter experiência na técnica de dividir e conquistar antes de adentrarem no mundo do faco-chop. Mesmo os mais experientes na técnica de dividir e conquistar experimentam dificuldades na transição para o chopping pois o cirurgião necessita aprender a realizar as manobras com sua mão não-dominante. Achamos ainda que os cirurgiões que estejam fazendo a transição devem ter um cirurgião experiente ao lado.
Para Sua Informação:
- Dr. L. Felipe Vejarano pode ser contatado em Fundacion Oftalmologica Vejarano, Carrera 3 5-54, Popayan, Cauca, Colômbia; +1-57-2-8241926, ext. 112; e-mail: felipev@emtel.net.co.
- Dr. Alejandro Tello pode ser contatado em Fundacion Oftalmologica Vejarano, Carrera 3 5-54, Popayan, Cauca, Colômbia; +1-57-2-8241926, ext. 106; e-mail: alejandrotello@yahoo.com. Dr. Vejarano apresenta interesse financeiro no Vejarano Irrigating Chopper da Accutome Inc.