O prognóstico do glaucoma congênito pode ser melhorado com diagnóstico precoce

Os cirurgiões não devem temer realizar várias cirurgias se o comprimento axial continua a aumentar apesar das cirurgias.

O comprimento axial é um fator crucial no diagnóstico e no follow-up do glaucoma congênito de acordo com um cirurgião que vêm realizando estudos de longo prazo nestes pacientes. Quando o diâmetro axial na criança continua a aumentar, apesar do tratamento cirúrgico, os especialistas não devem hesitar em operar várias vezes, afirmou ele.

“Uma pressão intra-ocular normal pode decepcionar porque é sabido que o uso de anestésicos pode alterá-la”, observou Dr. Roberto Sampaolesi, de Buenos Aires. “O crescimento contínuo do diâmetro axial é um sinal inequívoco do glaucoma refratário”.

Apresentando-se em um simpósio no Bassano del Grappa, Italia, cidade, Dr. Sampaolesi afirmou que a identificação precoce e uma conduta agressiva em relação ao glaucoma refratário em crianças pode alterar dramaticamente o prognóstico desta patologia para melhor.

“A partir do primeiro diagnóstico, é possível identificar os casos que podem ser tratados somente com uma cirurgia. No passado, o glaucoma congênito levava a cegueira em aproximadamente 60% dos casos. Atualmente, com diagnósticos mais precisos e tratamentos mais apropriados, o prognóstico pode ser mais favorável na maioria dos casos”, revelou.

Diagnóstico inicial

A maioria das formas de glaucoma congênito resultam de mau desenvolvimento nas estruturas do segmento anterior na ocasião do nascimento, afirmou Dr. Sampaolesi. O ângulo não é completamente diferenciado e não se desenvolveu além do sétimo mês embrionário, revelou.

A doença pode manifestar-se a qualquer época entre os 10 dias até o quinto ano de vida. Os sinais característicos incluem fotofobia, lacrimejamento excessivo e aumento uni ou bilateral corneano.

“Quando a apresentação é unilateral, é freqüente que os pais do bebê façam o diagnóstico inicial quando observam que um dos olhos é maior que o outro. O glaucoma bilateral é de mais difícil diagnóstico e os médicos da família não são sempre familiarizados com os sintomas. Uma secreção lacrimal anormal pode ser interpretada como um problema no sistema lacrimal e os pais podem ser aconselhados a aguardar até criança ter 6 ou 7 anos. Mas nesta época o dano à visão da criança será irreparável”, revelou Dr. Sampaolesi.

O exame é frequentemente realizado sob anestesia geral e consiste na medida da PIO, diâmetro corneano e medida do diâmetro axial, oftalmoscopia do disco óptico e inspeção da câmara anterior. Os resultados destes exames determinam o tipo de tratamento cirúrgico necessário e o prognóstico da doença, afirmou.

“Deve ser levado em conta que a PIO média normal do que crianças pequenas é em torno de 10 mm Hg, que é 5 mm Hg inferior a de adultos. Entretanto, a PIO não é um parâmetro confiável uma vez que grande parte dos anestésicos gerais podem alterar a PIO em crianças e valores falso-positivos e falso-negativos podem ser obtidos”. Desta forma, a decisão na indicação da cirurgia deverá considerar outros sintomas, sendo os mais importantes à medida da diâmetro axial e as condições do ângulo, revelou ele.

Diâmetro axial e condições do ângulo

Dr. Sampaolesi advoga o uso de biômetros de não-contato para aferição do diâmetro axial em olhos infantis. Uma vez que as medidas são tiradas, elas devem ser comparadas com uma curva de crescimento axial ocular especial disponibilizada por Special Eye Charts, observando-se o intervalo de confiança estatístico, o que permite predizer o comprimento axial máximo normal para cada idade, observou.

Um diâmetro axial aumentado é um sinal claro que a PIO está além dos níveis aceitáveis, empurrando internamente o globo e alterando a distância entre a córnea e a retina, revelou Dr. Sampaolesi.

“No glaucoma congênito, onde o campo visual e a curva diária de pressão não podem ser avaliados, a biometria clínica é um insubstituível método de diagnóstico e follow-up”.

Ele explicou ainda que existem dois tipos de ângulo da câmara anterior em crianças glaucomatosas. No tipo 1, o tecido mesodérmico embrionário obstrui a malha trabecular e previne o fluxo normal de aquoso para o canal de Schlemm. O tipo 2 exibe a chamada “inserção alta da íris”; a íris pode parece repousar num nível mais alto em relação ao ângulo, aproximadamente sobre a linha de Schwalbe embora a inserção anatômica real seja mais posterior. Nesta posição, a íris comprime o espaço de fluxo aquoso da malha trabecular.

Atualmente a trabeculotomia, ao invés da goniotomia é o tratamento de escolha para o tipo 1 enquanto o tipo 2 requer um procedimento combinado; trabeculotomia e trabeculectomia são realizados na mesma cirurgia, afirmou.

“Um ângulo da câmara anterior tipo 2 indica que você está diante de um glaucoma refratário. Mesmo após um procedimento de sucesso aparente pode haver elevação recorrente da PIO e o comprimento axial continua a aumentar. Você deve esperar reoperá-lo várias vezes até que você finalmente realize um implante valvular em alguns casos. É uma experiência traumática para o cirurgião, mas você deve estar confiante que está fazendo a coisa certa e que estes resultados vão ser gratificantes no fim”, observou Dr. Sampaolesi.

Um prognóstico favorável

Dr. Sampaolesi descreveu seu estudo de resultados com os dois tipos de ângulos. Dois grupos de pacientes, um com ângulo tipo 1 e outro com ângulo tipo 2 foram comparados vários anos após terem sido submetidos à cirurgia. No grupo tipo 1, havia 19 pacientes com idades entre 12 e 28 anos que foram submetidos à trabeculotomia apenas 1 vez antes da idade de 2 anos. O grupo tipo 2 consistia de 20 pacientes com idades entre 7 e 20 anos. Eles foram operados várias vezes. Em todos os pacientes foram avaliados a acuidade visual, campos visuais medida da PIO. O nervo óptico e o ângulo foram avaliados.

“Os pacientes do grupo 1 apresentaram um nervo óptico e escavação quase normais. PIO dentro dos limites da normalidade e acuidade visual entre 20/30 e 20/25, com alguns casos chegando a 20/20. No grupo tipo 2, onde realizei até 6 cirurgias, era visível um aumento do disco óptico e cálice óptico com afinamento da rima neurorretiniana embora não em um estágio muito avançado. Os campos visuais apresentavam-se reduzidos e a acuidade visual encontrava-se entre 20/60 e 20/40”, notou o Dr. Sampaolesi.

“Estes resultados confirmaram que se os parâmetros diagnósticos forem corretamente interpretados e o cirurgião não tiver hesitação na re-operação o tanto que for necessário, o grau de dano ocular pode ser reduzido”, conclui.

Para sua informação:

Dr. Roberto Sampaolesi pode ser encontrado em Paranà 1239 – 1° A, (1018) Buenos Aires, Argentina; +54-11-4811-7075; fax: +54-11-4814-2092; e-mail: roberto_sampaolesi@yahoo.com.ar.

Michela Cimberle é correspondente de OSN baseada em Asolo, Itália.