Ángulo kappa podría jugar un rol importante en el éxito de los LIOs multifocales

Centrar un LIO multifocal puede resultar problemático en ojos con un ángulo kappa grande.

Amar Agarwal

En los últimos tiempos, se ha renovado el interés en los ángulos del ojo, debido al importante rol que juegan en la cirugía refractiva.

El ángulo kappa es el ángulo entre el eje visual y el eje de la pupila (Figura 1). Clínicamente, es importante para el cirujano refractivo porque los pacientes, especialmente los hipermétropes, tienen un ángulo kappa grande, que hace que el centro de la pupila no coincida con el punto por el que pasa un rayo de luz centrado en la fóvea. De este modo, cualquier tratamiento que se lleva a cabo tomando como centro la pupila, se convierte en una ablación descentrada. Si el ángulo kappa no se compensa, con las correcciones del astigmatismo y las aberraciones de mayor grado este efecto empeora.

Figura 1. El ángulo kappa es el ángulo entre el eje visual y el eje de la pupila. Imágenes: Agarwal A

Ángulo kappa y LIOs multifocales

Pero, ¿qué importancia tiene el ángulo kappa para los cirujanos de cataratas? Sabemos que los LIOs multifocales crean puntos focales múltiples que enfocan la visión cercana y de lejos (Figura 2). También sabemos que, tradicionalmente, los pacientes con LIOs monofocales quedan más satisfechos con los resultados visuales relacionados con visión borrosa postoperatoria, halos, resplandor y sensibilidad por contraste reducida. Los LIOs multifocales se han asociado con estos síntomas, aún cuando no se presentan incidentes durante la cirugía y el LIO queda correctamente centrado en el saco. Muchos son los factores que se han adjudicado a estos fenómenos. El más importante los atribuye a una disminución de la intensidad de la luz que cae sobre la retina debido a la división de la luz incidente en puntos focales múltiples y a la superposición de la imagen desenfocada sobre la imagen enfocada. Pero, si bien estos factores son comunes a todos los pacientes, no todos los pacientes presentan los síntomas. Uno de los factores que se ha propuesto para explicar esta diferencia en cuanto a los síntomas es la variación en los grados de neuroadaptación. Entre otros factores, se pueden mencionar el descentrado del LIO, la retención de fragmentos de lente, la opacificación de la cápsula posterior, una superficie ocular deficiente y el error refractivo residual postoperatorio. El nuevo modelo de LIOs multifocales se relaciona con una cantidad menor de síntomas.

Figura 2. A: En los ojos con ángulo kappa pequeño, un rayo centrado en la fóvea podría pasar a través del anillo central del LIO multifocal. B: En los ojos con ángulo kappa grande, un rayo centrado en la fóvea podría golpear el borde del anillo y provocar efectos de resplandor en el borde, así como el deterioro de la calidad de la visión.

Una entidad menos estudiada es el ángulo kappa. El ángulo kappa es la distancia entre el centro de la pupila y el reflejo pupilar. La normal en el vértice o el reflejo pupilar están cerca del eje visual en el plano de la córnea. Se puede medir el ángulo kappa con un sinoptóforo o con el Orbscan II (Bausch + Lomb). Un ángulo kappa promedio tiene ±5° aproximadamente. El efecto del ángulo kappa sobre los LIOs multifocales ya se evaluó previamente: se intentó utilizar la iridoplastia para hacer que la pupila quede concéntrica al centro del LIO. Teóricamente, esto podría aumentar el efecto de aberraciones de mayor grado, a causa de un incremento en el tamaño de la pupila.

LIO multifocal adherido

Así como la intercepción corneal del eje visual se utiliza para el centrado de la ablación en LASIK, aquí intentamos utilizar la medida del ángulo kappa como una guía intraoperatoria para centrar un LIO multifocal. Marcamos el eje visual usando el reflejo pupilar de visión coaxial. Luego, marcamos el centro de la pupila y centramos un LIO multifocal mediante la técnica de LIO adherido (Figura 3). Marcamos el eje visual y el centro de la pupila sobre la córnea.

A pesar de que no es posible garantizar una precisión extrema, observamos resultados prometedores con esta técnica.

Figura 3. Aplicación de un LIO multifocal adherido a un ojo afáquico, para intentar centrar los anillos sobre el eje visual. A: La figura muestra las marcas preoperatorias del eje de la pupila y del eje visual. B: La figura muestra los anillos del LIO multifocal centrados sobre el eje de la pupila tras un procedimiento de LIO adherido. Esto permite el ajuste de los anillos mediante la regulación de los colgajos, la esclerotomía y el grado de inserción de hápticas individuales.

En algunas circunstancias, por más que un paciente quiera un LIO multifocal, puede ocurrir que se lo intente por todos los medios y, aún así, no sea posible centrarlo en el saco. Para este tipo de pacientes, se puede utilizar la técnica de LIO adherido y ajustar el centrado mediante la regulación de la ubicación de los colgajos esclerales, la esclerotomía y el grado de inserción de hápticas individuales. Para otras situaciones, como microesferofaquia, la práctica preferida es hacer una lensectomía e implantar un LIO adherido, que, de ser multifocal, debe centrarse sobre sus anillos. Además, sería ideal combinar esta técnica con la óptica geométrica y lograr centrar el LIO con precisión para que el rayo de luz pase desde el punto de fijación, a través del centro de los anillos, hasta la fóvea.

En caso de ruptura de la cápsula posterior, no se aconseja la colocación de un LIO multifocal en el sulcus, ya que se corre riesgo de descentrado postoperatorio. Si no es posible implantar un LIO multifocal en el saco, puede ser preferible un LIO multifocal adherido, ya que el LIO es estable y su posición intraoperatoria no genera un descentrado postoperatorio. Tanto durante este tipo de situaciones complicadas, como, y aún más importante, en los pacientes de rutina con LIO multifocal, no hay que olvidar tener en cuenta el ángulo kappa para el centrado del LIO. Algunos avances futuros también podrían incluir LIOs personalizados para que coincidan con el ángulo kappa de cada paciente, aunque habría que superar desafíos como la rotación del LIO y la contracción capsular postoperatoria.

Satisfacción visual

También estudiamos el ángulo kappa con relación a la satisfacción visual en pacientes con multifocales y observamos que los fenómenos fóticos están asociados al ángulo kappa. Los LIOs multifocales funcionan con un principio refractivo o difractivo, y presentan zonas o pasos multifocales. En un ojo con un ángulo kappa pequeño, el rayo de luz podría pasar a través del centro del LIO sin problemas, pero en un ojo con un ángulo kappa grande, un rayo centrado en la fóvea podría golpear el borde del anillo y provocar efectos de resplandor en el borde (Figura 4). Esto puede presentar un nivel de gravedad tal que haya que explantar el LIO y sustituirlo por otro. Un LIO monofocal en un ojo con un ángulo kappa grande no provocaría tanta molestia visual como un LIO multifocal descentrado, ya que no tiene pasos ni anillos en su superficie.

Figura 4. A: La figura muestra un LIO multifocal centrado sobre el eje de la pupila, pero no sobre el eje visual, en un ojo con un ángulo kappa grande. B: La figura muestra la posible personalización, en un futuro, de los LIOs multifocales, de manera que permitan el centrado de los anillos sobre el eje visual.

Conclusión

Para concluir, pensamos que es importante realizar más investigaciones sobre las relaciones entre el ángulo kappa y los LIOs multifocales. Posiblemente, sea importante considerar el ángulo kappa en todos los potenciales pacientes de LIOs multifocales y evitar la implantación de multifocales en pacientes que presenten un ángulo kappa grande, hasta que los avances permitan un centrado preciso de los LIOs.

• El Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, es director del Dr. Agarwal’s Eye Hospital y Eye Research Centre. El Prof. Agarwal es autor de varios libros publicados por SLACK Incorporated, editorial de Ocular Surgery News, que incluyen Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery y Presbyopia: A Surgical Textbook. Información de contacto del profesor: 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; correo electrónico: dragarwal@vsnl.com; sitio web: www.dragarwal.com.