Ângulo kappa pode ter um papel importante no sucesso de LIOs multifocais

A centralização de LIOs multifocais pode causar problemas em olhos com grande ângulo kappa.

Amar Agarwal

Recentemente, os ângulos do olho têm recebido um novo interesse que vai além do papel significativo que têm na cirurgia refrativa.

O ângulo kappa é o ângulo entre o eixo visual e o eixo pupilar (Figura 1). Ele é clinicamente importante para o especialista em cirurgia refrativa porque os pacientes, especialmente os hipermétropes, têm um grande ângulo kappa e o centro da pupila não é mais o ponto pelo qual um raio de luz do centro da fóvea passa. Assim, qualquer tratamento centralizado na pupila resulta em uma ablação descentralizada. Este efeito é mais acentuado com correções para astigmatismo e aberrações de alta ordem se o ângulo kappa não for compensado.

Figura 1. Ângulo kappa é o ângulo entre o eixo visual e o eixo pupilar. Images: Agarwal A

Ângulo kappa e LIOs multifocais

Mas que papel o ângulo kappa tem para o cirurgião de catarata? Sabemos que LIOs multifocais funcionam com a criação de pontos focais múltiplos que têm foco para longe e perto (Figura 2). Também sabemos que pacientes com LIOs monofocais têm ficado mais satisfeitos com seu resultado visual em relação à visão embaçada no pós-cirúrgico, halos, ofuscação e diminuição de sensibilidade de contraste. LIOs multifocais têm sido associadas a esses sintomas apesar de cirurgias rotineiras com a LIO bem centralizada no saco. Muitos fatores têm sido propostos para estes fenômenos, o mais importante deles é uma diminuição na intensidade da luz sobre a retina por causa da divisão da luz incidente em pontos focais múltiplos e por causa da superposição da imagem desfocada na imagem focada. Mas independentemente destes fatores serem comuns a todos os pacientes, nem todos os pacientes são igualmente afetados pelos sintomas. Um dos fatores propostos como responsável por essa diferença de sintomas é a variação de graus de neuroadaptação. Outros fatores incluem descentralização da LIO, fragmentos retidos de lentes, opacificação capsular posterior, superfície ocular pobre e erro residual refrativo pós-cirúrgico. O modelo mais novo de LIOs multifocais apresenta menos sintomas associados a eles.

Figura 2. A: Em olhos com pequeno ângulo kappa, um raio do centro da fóvea pode passar pelo anel central da LIO multifocal. B: Em olhos com grande ângulo kappa, um raio do centro da fóvea pode atingir a borda do anel, causando efeitos de ofuscação da borda e deterioração na qualidade da visão.

Uma entidade menos estudada é o ângulo kappa. O ângulo kappa é a distância entre o centro da pupila e o reflexo da luz. O vértice normal ou o reflexo de luz está próximo do eixo visual no plano da córnea. O ângulo kappa pode ser medido com um sinoptóforo ou usando o Orbscan II (Bausch + Lomb). O ângulo kappa médio é de aproximadamente ±5·. O efeito do ângulo kappa sobre LIOs multifocais foi avaliado previamente tentando iridoplastia para tornar a pupila concêntrica ao centro da LIO. Isso poderia teoricamente aumentar o efeito de aberrações de alta ordem por causa de um aumento no tamanho da pupila.

LIO multifocal colada

Assim como a interceptação corneana do eixo visual é usada para centralização da ablação na LASIK, tentamos utilizar a medição do ângulo kappa como guia intraoperativo para centralizar uma LIO multifocal. Marcamos o eixo visual usando o reflexo de luz coaxialmente avistado. Depois, marcamos o centro da pupila e centralizamos uma LIO multifocal usando a técnica de LIO colada (Figura 3, página 18). Marcamos o eixo visual e o centro pupilar na córnea.

Apesar da incapacidade de garantir uma exatidão perfeita, observamos resultados promissores com esta técnica.

Figura 3. Uma LIO multifocal colada sendo feita em um olho afácico em tentativa de centralizar os aneis no eixo visual. A: A figura mostra o eixo pupilar e o eixo visual marcados no pré-cirúrgico. B: A figura mostra os aneis da LIO multifocal centralizados no eixo pupilar após um procedimento de LIO colada, que permite ajuste dos aneis ajustando os retalhos, esclerotomias e o grau de dobra do dispositivo háptico individual.

Há certas situações em que, apesar de nossos melhores esforços, uma LIO multifocal centralizada no saco pode não ser exequível em um paciente que deseja uma multifocal. Em tais pacientes, é possível realizar uma LIO colada e ajustar a centralização ajustando o local de retalhos esclerais, esclerotomias e o grau de dobra do dispositivo háptico individual. Em outras situações como microsferofaquia, nossa prática preferida é fazer uma lensectomia e implantar uma LIO colada, que, se for multifocal, precisa ser centrada em seus aneis. Também seria ideal combinar isso com óptica de raios e poder centrar a LIO idealmente para que o raio de luz passe de fixação pelo centro dos aneis para a fóvea.

No caso de uma ruptura da cápsula posterior, não é recomendável colocar uma LIO multifocal no sulco por medo de descentralização no pós-cirúrgico. Se não for possível a implantação de LIO multifocal no saco, uma LIO multifocal colada pode ser preferível, já que a LIO é estável sem descentralização no pós-cirúrgico devido a seu posicionamento intraoperativo. Em todas essas situações complicadas, e mais importantes ainda, em pacientes com LIO multifocal habitual, é importante levar o ângulo kappa em conta para a centralização da LIO. Futuros avanços podem incluir a adaptação da LIO para combinar com o ângulo kappa dos pacientes, apesar dos desafios a superar, como a contração capsular pós-cirúrgica e a rotação da LIO.

Satisfação visual

Também estudamos o ângulo kappa em relação à satisfação visual em pacientes multifocais e descobrimos que fenômenos fóticos estão associados ao ângulo kappa. As LIOs multifocais funcionam com princípio refrativo ou difrativo e têm zonas ou etapas multifocais. Em um olho com um pequeno ângulo kappa, o raio de luz poderia passar através do centro da LIO sem problemas, mas em um olho com um grande ângulo kappa, um raio do centro da fóvea pode atingir a borda do anel, dando origem a efeitos de ofuscação da borda (Figura 4). Isso pode ser o suficientemente grave para resultar em ter de remover tal LIO e substituí-la com uma LIO diferente. Uma LIO monofocal em um olho com grande ângulo kappa não causaria tantos problemas como uma LIO descentralizada multifocal por causa da falta de etapas ou aneis em sua superfície.

Figura 4. A: A figura mostra uma LIO multifocal que está centralizada no eixo pupilar, mas não no eixo visual em um olho com grande ângulo kappa. B: A figura mostra possível adaptação futura de LIOs multifocais para permitir a centralização dos aneis no eixo visual.

Conclusão

Para concluir, propomos que é importante pesquisar mais sobre a associação entre o ângulo kappa e as LIOs multifocais. Pode ser importante considerar o ângulo kappa para todos os futuros pacientes usuários de LIOs multifocais e evitar a implantação multifocal em pacientes com grande ângulo kappa até que avanços tornem possível a centralização exata de LIOs.

• O Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth é diretor do Dr. Agarwal’s Eye Hospital e do Eye Research Centre. O Prof. Agarwal é autor de vários livros publicados pela SLACK Incorporated, editora da Ocular Surgery News, incluindo Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery e Presbyopia: A Surgical Textbook. Ele pode ser encontrado em 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Índia; fax: 91-44-28115871; e-mail: dragarwal@vsnl.com; Site: www.dragarwal.com.