Microaneurismas: fundamentales para detección de retinopatía diabética

Daniele Veritti

Los microaneurismas son, como su nombre sugiere, pequeñas dilataciones saculares que afectan a capilares de diversas áreas vasculares como el corazón, el riñón y el ojo. Los oftalmólogos saben que, si bien se presentan en varios procesos patológicos como hipertensión, oclusión venosa y alteraciones hemorreológicas (por ejemplo, metahemoglobinemia y drepanocitosis), son característicos de la retinopatía diabética.

Su importancia se acentúa por el hecho de que son el primer signo clínicamente identificable de la retinopatía diabética no proliferativa, por lo que la detección de microaneurismas puede representar un primer paso para la prevención secundaria de la evolución de la retinopatía diabética a la fase proliferativa y a la consiguiente pérdida de la visión grave.

Mecanismo de formación

Mediante la exploración oftalmológica se observa que los microaneurismas son pequeños puntos circulares de color rojo oscuro en el fondo de ojo. No deben confundirse con hemorragias puntiformes, que también están presentes en la retinopatía diabética. La angiografía fluoresceínica puede ser útil para el diagnóstico diferencial, ya que muestra los microaneurismas como puntos hiperfluorescentes, que pueden estar acompañados de filtraciones focales del colorante. En la OCT de dominio espectral también se ven los microaneurismas como lesiones intrarretinales redondas u ovaladas, bien demarcadas y altamente reflectivas.

El mecanismo de formación de microaneurismas no se comprende del todo. Se sabe que la diabetes se caracteriza por un engrosamiento de la membrana basal de los vasos y por una degeneración selectiva con pérdida de pericitos, lo que conduce a un debilitamiento local estructural de la pared del vaso y, posteriormente, a la dilatación y, como efecto secundario, la proliferación focal de células endoteliales vasculares.

No obstante, hallazgos histológicos evidencian que los aneurismas pueden ser hipercelulares, de pared delgada o hipocelulares, lo que sugiere que pueden estar involucrados uno o ambos de los mecanismos descritos. De hecho, un número bajo de microaneurismas surge como resultado de capilares que se curvan con forma de U y provocan la desaparición de las paredes adyacentes.

Desarrollo de la retinopatía diabética

Según varios estudios en los que se investigó la patogenia de las fases iniciales de la retinopatía diabética, la pérdida de pericitos es el factor más importante, junto con el cambio de presión hidrostática y la oxigenación defectuosa de los tejidos. Una observación molecular de este proceso revela que la hiperglucemia crónica conduce a la glucación de la membrana basal de los capilares de la retina y a la formación de productos tóxicos como sorbitol o desechos de la glucación avanzada. Esto provoca una adherencia disminuida y una inhibición de la proliferación de pericitos.

También es importante destacar que, en la actualidad, los investigadores comprenden mejor el rol de algunas moléculas en las primeras fases de la diabetes. Por ejemplo, sabemos que los mitógenos de células endoteliales como el VEGF pueden estimular la proliferación de células endoteliales y que la administración intravítrea de VEGF a primates provoca el desarrollo de microaneurismas en la retina, según sugieren Tolentino y colegas.

El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-á), una de las principales citoquinas proinflamatorias en la retinopatía diabética, juega un rol muy importante en la lesión de las células endoteliales y en la apoptosis durante la diabetes. En los estudios se demostró que los antagonistas del TNF-á inhiben la apoptosis en la diabetes.

Por último, la sobreexpresión de Bcl-2, una proteína antiapoptósica, en el endotelio vascular inhibe la degeneración de los capilares y el estrés oxidativo en la fase temprana.

Tamaños y tipos de microaneurisma

Gracias a estudios histológicos, hoy sabemos que, en general, los microaneurismas están altamente relacionados con áreas focales sin perfusión capilar, la mayoría de las cuales se originan en las capas más profundas de la retina y se caracterizan por una pérdida de pericitos.

La mayoría de las veces, una media de dos vasos se relacionan con microaneurismas. Sin embargo, pueden llegar a verse hasta cinco vasos relacionados en microaneurismas pequeños; cuanto más grande es el microaneurisma, menos vasos relacionados hay.

El tamaño de un microaneurisma varía entre 14 ìm y 136 ìm. El estudio ultraestructural les permitió a Stitt y colegas diferenciar cuatro etapas arbitrarias en la formación de un microaneurisma. El tipo 1 es el único tipo que presenta un endotelio intacto y se caracteriza por un leve engrosamiento de la membrana basal, y por una oclusión del lumen por leucocitos y monocitos. En el tipo 2 se observa un conjunto denso de glóbulos rojos intactos y algunos macrófagos en el lumen, así como un engrosamiento y una estratificación de la membrana basal. El tipo 3 es similar al tipo 2 pero con productos de degradación de los glóbulos rojos visibles en el lumen. En los microaneurismas de tipo 4, pueden observarse paredes densas en la membrana basal engrosada, con expansión del lumen y macrófagos.

Moore y colegas establecieron tres categorías de microaneurismas según su morfología: saculares, fusiformes y con protuberancias focales.

Recurrencia

Se ha observado que el comportamiento del microaneurisma es singular e inconstante. Aparecen y desaparecen en una misma área a lo largo de un período, fenómeno al que se le llama recurrencia. Se han propuesto hipótesis para comprender los mecanismos subyacentes; es posible que la oclusión del capilar nutricio o la obstrucción total del lumen sean responsables de la desaparición del microaneurisma. Por otro lado, la recanalización de un microaneurisma puede provocar su reaparición. Este comportamiento refleja la tendencia de factores sistémicos como la hiperglucemia y las propiedades hemorreológicas y fibrinolíticas de la sangre.

Algunos autores han estudiado las tasas de aparición y desaparición de los microaneurismas mediante fotografía del fondo de ojo, angiografía fluoresceínica y mediciones automatizadas. Se descubrió que la cantidad total de microaneurismas permanece relativamente constante, con una tasa de desaparición de entre un 40% y un 80% al año, y que la tasa de formación presenta una correlación inversa con la duración de la diabetes y una correlación directa con los valores de HbA1c.

Chen y colegas descubrieron que cada incremento del 10% de la HbA1c (por ejemplo, de 8.1% a 9%) se asocia a un incremento de 0.7 microaneurismas. Tanto el conteo absoluto de microaneurismas, como durante las recurrencias están estrictamente relacionados con complicaciones posteriores de la diabetes (por ejemplo, edema macular y retinopatía proliferativa). El valor de recurrencias brinda información sobre el proceso dinámico, mientras que el conteo absoluto tiene un valor estático, es decir que juntos pueden conformar un factor predictivo de la evolución de la enfermedad y reflejar la gravedad de la retinopatía diabética.

Un factor de riesgo adicional clínicamente significativo, incluso más que el índice de masa corporal, para la formación de microaneurismas es el incremento de la circunferencia de la cintura. El exceso de tejido adiposo abdominal puede provocar hipercoagulabilidad, disfunción de las células endoteliales y ateroesclerosis, e influir sobre la tasa de desarrollo de microaneurismas.

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• Información de contacto del Dr. Daniele Veritti: Departamento de Oftalmología, Universidad de Udine, p.le S. Maria della Misericordia, 33100 Udine, Italia 33100; +39-0432-559907; correo electrónico: verittidaniele@gmail.com.
• Divulgación: los Dres. Veritti y Macor no tienen intereses financieros relevantes para divulgar.