Microaneurismas determinantes na detecção da retinopatia diabética

Exames minuciosos podem revelar informações importantes sobre doenças na retina.

Daniele Veritti

Os microaneurismas são, como o nome asugere, pequenas dilatações saculares que envolvem capilares de vários distritos vasculares, como coração, rins e olhos. Os oftalmologistas sabem que, embora ocorram em várias condições patológicas graves, como hipertensão, oclusão venosa e doenças hemorreológicas (por exemplo, metemoglobinemia e doença falciforme), os microaneurismas são a principal característica da retinopatia diabética.

Sua importância é ressaltada pelo fato de que eles são o primeiro sinal evidente, do ponto de vista

clínico, da doença ocular não proliferativa diabética. Portanto, o reconhecimento de microaneurismas pode ser o primeiro passo na prevenção secundária da progressão da retinopatia diabética para o estágio proliferativo e da consequente perda da visão.

Mecanismo de formação

O exame clínico oftalmológico revela que os microaneurismas são pequenos pontos circulares vermelho-escuros no fundo do olho. Eles devem ser diferenciados de hemorragias punctatas também observadas na retinopatia diabética. A angiografia com fluoresceína pode ajudar a fazer diagnósticos diferenciais. Ela mostra os microaneurismas como pontos hiperfluorescentes que podem ser acompanhados por vazamento focal do corante. A OCT com domínio espectral também mostra microaneurismas como lesões hiper-reflexivas intraretinais bemdemarcadas redondas ou ovais.

O mecanismo de formação dos microaneurismas não foi completamente entendido. É sabido que a diabetes é caracterizada pelo espessamento da membrana basal dos vasos e pela degeneração seletiva com perda de pericitos, o que leva à fraqueza estrutural localizada na parede do vaso com subsequente dilatação e, como efeito secundário, à proliferação das células endoteliais vasculares focais.

No entanto, descobertas histológicas mostram que os aneurismas podem ser hipercelulares, com paredes finas ou hipocelulares, o que sugere que um dos dois ou ambos os mecanismos descritos podem estar envolvidos. Além disso, um pequeno número de microaneurismas surge como resultado de capilares que formam argolas em forma de “U” com o consequente desaparecimento das paredes adjacentes.

Desenvolvimento da retinopatia diabética

Com base em vários estudos que investigaram a patogênese das fases iniciais da retinopatia diabética, a perda de pericitos é o fator mais importante, junto com a alteração da pressão hidroestática e a oxigenação insuficiente do tecido. Uma visão molecular desse processo revela que a hiperglicemia crônica leva à glicação da membrana basal dos capilares da retina e à formação de produtos tóxicos, como sorbitol ou produtos finais com glicação avançada. Isso resulta na diminuição da adesão e na inibição da proliferação de pericitos.

Também é importante ressaltar que agora os pesquisadores entendem melhor o papel de algumas moléculas nos estágios iniciais da diabetes. Por exemplo, sabemos que mitógenos de células endoteliais, como o VEGF, podem promover a proliferação de células endoteliais, e que a administração intravítrea de VEGF em primatas resulta no desenvolvimento de microaneurismas na retina, como sugerido por Tolentino e colegas.

O fator-alfa de necrose tumoral (TNF-a), uma das principais citocinas pró-inflamatórias na retinopatia diabética, desempenha um papel importante no dano à célula endotelial e na apoptose durante a diabetes. Estudos mostraram que antagonistas do TNF-a inibem a apoptose diabética.

Finalmente, a superexpressão de Bcl-2, uma proteína antiapoptótica, no endotélio vascular inibe a degeneração capilar e o estresse oxidativo no estágio inicial.

Tamanho e tipo de microaneurisma

Graças a estudos histológicos, hoje sabemos que os microaneurismas muitas vezes estão associados a áreas focais de não perfusão capilar, a maioria das quais se origina nas camadas internas da retina e são caracterizadas pela perda de pericitos.

Na maioria das vezes, em média dois vasos estão associados a microaneurismas. No entanto, até cinco vasos associados podem ser vistos em microaneurismas pequenos; quanto maior for o microaneurisma, menor será a quantidade de vasos associados.

O tamanho do microaneurisma varia de 14 µm a 136 µm. O exame ultraestrutural permitiu que Stitt e colegas diferenciassem quatro estágios arbitrários da formação de microaneurismas. O tipo 1 é o único tipo com endotélio intacto e é caracterizado por um ligeiro espessamento da membrana basal e leucócitos e monócitos que obstruem o lúmen. O tipo 2 mostra agregados densos de hemácias intactas e alguns macrófagos no lúmen com uma membrana basal espessada e laminada. O tipo 3 é similar ao tipo 2, mas com os produtos de quebra de hemácias visíveis no lúmen. Nos microaneurismas do tipo 4, é possível encontrar paredes densas de membrana basal espessada com expansão de lúmen e macrófagos.

Moore e colegas classificaram três categorias de microaneurismas de acordo com a morfologia: sacular, falciforme e protrusões focais.

Turnover

O comportamento dos microaneurismas foi identificado como singular e errático. Eles aparecem e desaparecem na mesma área com o tempo, o que é conhecido como “turnover”. Foram feitas hipóteses para entender os mecanismos subjacentes; é provável que a oclusão de capilares de irrigação ou a obliteração completa do lúmen possam ser responsáveis pelo eventual desaparecimento do microaneurisma. Por outro lado, a recanalização de um microaneurisma pode resultar no seu reaparecimento. Esse comportamento reflete a tendência de fatores sistêmicos, como a hiperglicemia, as propriedades hemorreológicas e as propriedades fibrinológicas do sangue.

Alguns autores estudaram as taxas de aparecimento e desaparecimento de microaneurismas com fotografia de fundo de olhos, angiografia com fluoresceína e medições automatizadas. Foi descoberto que o número geral de microaneurismas permanece aproximadamente constante, com uma taxa de desaparecimento de 40% a 80% por ano, e que a taxa de formação é inversamente correlacionada à duração da diabetes e diretamente correlacionada aos valores de HbA1c.

Chen e colegas descobriram que cada 10% de aumento na HbA1c (por exemplo, de 8,1% para 9%) está associado a um aumento de 0,7 microaneurismas. O turnover ou o número total de microaneurismas está estritamente relacionado a complicações posteriores da diabetes (por exemplo, edema macular e retinopatia proliferativa). O valor de turnover fornece informações sobre um processo dinâmico e a contagem total possui um significado estático. Portanto, juntos, eles podem ser um fator preditivo da progressão da doença e refletir a gravidade da retinopatia diabética.

Outro fator de risco significativo, do ponto de vista clínico, para a formação do microaneurisma é o aumento da circunferência abdominal, que é mais significativo que o índice de massa corporal. O excesso de tecido adiposo abdominal pode causar hipercoagulabilidade, disfunção das células endoteliais e arterioesclerose, que influenciam a taxa de desenvolvimento de microaneurismas.

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• O Dr. Daniele Veritti pode ser encontrado no Departamento de Oftalmologia da Universidade de Udine, p.le S. Maria della Misericordia, 33100 Udine, Itália 33100; +39-0432-559907; email: verittidaniele@gmail.com.
• Divulgação de informações: os doutores Veritti e Macor não têm interesses financeiros relevantes.