Melhorias nos diagnósticos, tratamento precoce de keratocono

PRK epitelial personalizada de mesmo dia e interligação de colágeno usados com sucesso em caso de keratocono assimétrico.

Um estudante de 21 anos retornou para uma nova avaliação em relação à possibilidade de keratocono. Ele se queixou de intolerância a lentes de contato. Episódios anteriores de conjuntivite alérgica foram relatados. A acuidade visual não corrigida era de 20/25– no olho direito e 20/40 no esquerdo. A refração manifesta era de –0,25 –1,25 × 240 = 20/20 no olho direito e –0,75 –0,50 × 980 = 20/20 no olho esquerdo. A PIO era de 12 mm Hg nos dois olhos. Exames sob lâmpada de fenda e fundoscópicos foram normais em ambos os olhos.

Figura 1. Apesar de o exame ORA ter tido histerese corneana e valores de fator de resistênciacorneana normais, o sinal de forma de onda mostrou baixas amplitudes e sinais fracos em ambos os olhos. Imagens: Ambrósio R

Os mapas de curvatura axial anterior (sagital) do disco de Plácido e da Scheimpflug rotatória revelaram aumento de inclinação inferior, mais acentuada no olho direito. Os mapas de elevação para as superfícies de frente e verso da córnea, usando referências de esfera de melhor ajuste para as zonas de 8 mm, revelaram um padrão isolado em torno do ponto mais fino em ambos os olhos. Os mapas de elevação de Belin, que calculam a diferença entre o padrão de esfera de melhor ajuste para 8 mm e a esfera de melhor ajuste “melhorada” para a mesma zona excluindo 3,5 mm em diâmetro centrado na área mais fina, confirmaram protrusão anormal em ambos os olhos.

Os gráficos de aumento de porcentagem de espessura demonstraram distribuições paquimétricas anormais em ambos os olhos. O exame Ocular Response Analyzer (ORA, Reichert) revelou, nos dois olhos, histerese corneana e valores de fator de resistência corneana normais, mas os sinais de forma de onda estavam baixos em amplitude em ambos os olhos (Figura 1). Uma análise avançada do sinal ORA, considerando 38 novos parâmetros do sinal de forma de onda, revelou que muitos parâmetros estão fora dos dois desvios padrão de normalidade em ambos os olhos e identificou 41% de semelhança com keratocono suave no olho direito e 71% no olho esquerdo (Figura 2).

Figura 2. Análise ORA avançada de ambos os olhos com múltiplos parâmetros fora dos dois desvios padrão da população normal.

Um diagnóstico de keratocono assimétrico foi feito. Um fato interessante é que a análise avançada além da espessura da curvatura frontal e central corneana não só confirmou o padrão ectático no olho esquerdo, mas também revelou uma condição relativamente pior. Foram prescritos óculos. O paciente foi aconselhado a não esfregar os olhos e a não fazer tratamento para alergias. Além disso, foi informado que não era obrigado a usar lentes de contato, já que um oftalmologista as indicara previamente para a prevenção de progressão ectática. Foi recomendado que ele fizesse novos exames a cada 6 meses.

O paciente somente voltou 2 anos depois, quando apresentava piora de visão no olho esquerdo. Durante esse período de 2 anos, o paciente informou que o olho esquerdo tivera mais alergias oculares em comparação ao olho direito. O paciente continuava intolerante a lentes de contato e desejava fazer cirurgia por causa de anisometropia.

A acuidade visual para longe não corrigida era de 20/30 no olho direito e 20/100 no olho esquerdo. A refração manifesta era de –0,50 –1,25 × 240 = 20/20 no olho direito e –1,25 –1,50 × 980 = 20/25 no olho esquerdo. A topografia corneana revelou aumento central de 1,4 D no olho esquerdo; estabilidade no olho direito. Com base na progressão documentada de ectasia e anisometropia, o protocolo Athens foi considerado. Foi levada a cabo uma discussão detalhada sobre riscos, benefícios e limitações do procedimento com o paciente e sua família.

Ablação avançada da superfície e interligação de colágeno

Introduzido por Kanellopoulos, o protocolo de Atenas consiste em PRK transepitelial personalizada imediatamente seguida por saturação estromal com 0,1% de riboflavina e aplicação de ultravioleta A (UVA) a 3 mW/cm2 por 30 minutos. Kanellopoulos mostrou em pesquisa retrospectiva que a ablação seguida de interligação de colágeno no mesmo dia proporcionava melhores resultados que a interligação de colágeno seguida de ablação 6 meses depois.

Figura 3. Tratamento de ablação de aberrometria com ablação máxima de 29 µm (zona óptica de 6 mm).

Neste caso, foi escolhido um tratamento personalizado de ablação de aberrometria (Figura 3) por causa da baixa correção; espessura e medições repetíveis de frente de onda Tscherning (Allegro Analyzer, Alcon) foram obtidas com concordância com o exame de traçado de raios (iTrace, Tracey Technologies). O sistema a laser excimer Alcon Allegretto Wave Eye-Q e o sistema de interligação CBM Vega Xlink (Carleton Limited) foram usados no procedimento.

Figura 4. Procedimento de interligação de colágeno: aplicação de UVA.

Sob anestesia tópica, um espéculo de pálpebra foi colocado, a superfície da córnea foi suavemente seca usando uma esponja Weck-Cel, e o foco perfeito foi atingido para a ceratectomia fototerapêutica, estabelecida em 50 µm a 6,5 mm (combinação para 8,8 mm). Após manipulação estromal mínima, o tratamento personalizado de ablação de aberrometria foi realizado, seguido por 0,005% de mitomicina C por 30 segundos e irrigação com 50 cc de solução salina balanceada e gelada. O espéculo foi então removido e uma solução de riboflavina a 0,1% foi aplicada a cada minuto por 20 minutos. O espéculo foi substituído após anestesia tópica para iniciar o tratamento de 30 minutos com 365 nm de UVA a 3 mW/cm2, com aplicação de riboflavina a cada 5 minutos (Figura 4). A superfície foi irrigada com 10 cc de solução salina balanceada e gelada, e uma lente de contato curativa foi colocada até a completa reepitelização, que ocorreu após 5 dias.

Figura 5. (A) Imagem Scheimpflug 20 meses após o procedimento mostrando a linha de demarcação, consistente com opacidade corneana suave; (B) mapas de curvatura axial (sagital) diferenciais para pré-cirúrgicoe pós-cirúrgico; (C) mapas de subtração; (D) de exame Pentacam (escala Smolek-Klyce).

Após a remoção da lente de contato curativa, a acuidade visual não corrigida era 20/30–. Utilizou-se um antibiótico tópico por 1 semana, ao passo que o esteroide foi usado por 1 mês com um regime de ponta cônica. Vinte meses após o procedimento, havia topografia corneana estável em ambos os olhos. Um exame de lâmpada de fenda revelou opacidade suave corneana com linha de demarcação que também foi documentada na imagem Scheimpflug (Figura 5). A acuidade visual não corrigida era de 20/25– no olho direito e 20/30 no olho esquerdo. A refração era de –0,75 –1,50 × 32° no olho direito e plano –1,00 × 24° no olho esquerdo, com 20/20 de visão corrigida para longe em ambos os olhos.

Dicas clínicas e cirúrgicas

• A avaliação tomográfica avançada, com elevação e análise paquimétrica, é importante para confirmar o diagnóstico de ectasia em casos incertos.
• A avaliação ORA deve ir além da histerese corneana e valores de fator de resistência corneana normais, que são parâmetros baseados na pressão, e seguir na direção de uma análise avançada de sinais de forma de onda, que corresponde à resposta de deformação corneana.
• A ablação dirigida por topografia é preferida para a maioria dos casos de ectasia no protocolo de Atenas, com o objetivo de regularizar a córnea e melhorar a visão corrigida. A forma de onda total pode ser usada em casos específicos se houver medidas confiáveis e espessura corneana suficiente; 5,5 mm a 6 mm de zona óptica são recomendáveis para reduzir a profundidade da ablação.
• Ceratectomia fototerapêutica a 50 µm é usada para remoção epitelial, continuando com ablação refrativa e manipulação mínima personalizadas.
• É usada uma dose intermediária de 0,005% de mitomicina C por 30 segundos.
• Solução salina balanceada e gelada a 4° C é recomendada para reduzir a inflamação.
• Saturação estromal com riboflavina é realizada sem o espéculo, o que melhora o conforto do paciente e facilita o procedimento seguinte de interligação de colágeno, que requer máxima cooperação do paciente.

Referências:

• Kanellopoulos AJ. Comparison of sequential vs same-day simultaneous collagen cross-linking and topography-guided PRK for treatment of keratoconus. J Refract Surg. 2009;25(9):S812-S818.
• Kanellopoulos AJ, Binder PS. Management of corneal ectasia after LASIK with combined, same-day, topography-guided partial transepithelial PRK and collagen cross-linking: the Athens protocol [publicado online antes da versão impressa em 05 de novembro de 2010]. J Refract Surg. doi:10.3928/1081597X-20101105-01.

• O Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD, é diretor de cirurgia corneana e refrativa no Instituto de Olhos Renato Ambrósio, e professor associado da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, Brasil. Ele pode ser encontrado no número 5521-2234-4233; email: renatoambrosiojr@terra.com.br.
• Divulgação de informações: O Dr. Ambrósio é consultor da Oculus.