Las técnicas de no facoemulsificación manual son adecuadas para algunas cirugías de cataratas

Es posible que algunos casos requieran la cirugía de cataratas con incisión pequeña manual o la extracción extracapsular de catarata.

Amar Agarwal

De todas las cirugías oculares, la cirugía de cataratas es una de las más populares y exitosas. Con incisiones más pequeñas, sin suturas, anestesia tópica y visión no corregida más clara, la facoemulsificación se ha convertido en el método preferido para la extracción de catarata. Pero la velocidad con la que se producen los avances en este campo, a menudo, hace que uno salga de una curva de aprendizaje solo para enfrentar otra.

Ahora, la pregunta pertinente es: ¿Aún es relevante la extracción extracapsular de catarata (ECCE)? En otras palabras, ¿es preferible la facoemulsificación en todos los casos para todos los cirujanos? ¿Se deberían aprender técnicas de no facoemulsificación tales como la cirugía de cataratas con incisión pequeña manual?

Cataratas brunescentes y negras

En una catarata negra (Figura 1), el uso de excesiva energía por ultrasonido, prolongaba el tiempo quirúrgico, aumentaba la tensión en el complejo cápsulo-zonular, y un mayor daño endotelial pueden llevar a un resultado atroz en el primer día después de la cirugía, lo que puede generar una recuperación más prolongada. La cirugía de cataratas con incisión pequeña manual (SICS) y la ECCE, por otro lado, generalmente proporcionan muy buenos resultados anatómicos incluso en las cataratas marrones. Tanto la fisuración como la fragmentación son difíciles de lograr en las cataratas marrones y a menudo son incompletas. Si se hacen repetidos intentos sin éxito de la fragmentación en el saco, se podría causar tensión en el complejo cápsulo-zonular y tener como resultado la complicación grave de disminución del núcleo.

Figura 1. Catarata negra.

Figura 2. Rexis que sale en una catarata marrón dura.

Figura 3. Conversión a la técnica de no facoemulsificación manual (cirugía de cataratas con incisión pequeña manual). Note que la incisión temporal de la córnea está suturada. La conjunctiva se corta, se hace la cauterización y se realiza una incisión de túnel escleral.

Figura 4. El núcleo se proporciona manualmente. Luego, se realiza la aspiración de corteza, y se implanta el lente intraocular (LIO) de la elección del cirujano. Imágenes: Agarwal A

Cataratas morganianas

Las cataratas morganianas son cataratas hipermaduras con zónulas débiles. La cápsula anterior, móvil hace del rexis un desafío en esos ojos. El núcleo reducido, hiperdenso, también es bastante móvil y aumenta las posibilidades de que se produzca un daño endotelial. La falta de una cubierta epinuclear y de corteza protectora aumenta el riesgo de una ruptura de la cápsula posterior y disminución del núcleo durante la facoemulsificación. Las zónulas débiles también pueden tener como resultado una diálisis zonular.

Pseudoexfoliación intensa

La pseudoexfoliación intensa está asociada con los desafíos preoperatorios como una pupila que no se dilata lo suficiente, sinequias posteriores, cámaras anteriores muy poco profundas, cataratas duras, zónulas débiles, facodonesis y cataratas subluxadas, que pueden aumentar los riesgos de la facoemulsificación.

Diálisis zonular, debilidad

Con la facoemulsificación, la excesiva tracción en la cápsula durante el rexis puede agrandar la diálisis zonular, de la misma manera que la rotación del núcleo y las maniobras de fragmentación y fisuración. Una cirugía difícil tiene como consecuencia lágrimas capsulares o zonulares y pérdida de vítreo. Esta es una situación en la que la experiencia quirúrgica se convierte en un factor fundamental. Realizar una ECCE en estos ojos, aunque también está asociado a un mayor riesgo de complicaciones intraoperatorias, es aún más seguro que la facoemulsificación en manos de principiantes o inexpertos.

Ojos con cámaras anteriores poco profundas

Las cámaras anteriores poco profundas hacen que las maniobras intraoculares sean difíciles y aumentan el riesgo de que se produzca un contacto endotelial y daño endotelial relacionado con la energía facoemulsificadora. Estos ojos también presentan un mayor riesgo de golpe y desprendimiento de la membrana de Descemet.

Pupila pequeña con cataratas duras

Incluso con la ayuda de un expansor de pupilas, trabajar con pupilas pequeñas puede ser un desafío, especialmente en el caso de las cataratas negras. La punta de facoemulsificación puede provocar más daños a la pupila.

Glaucoma facolítico

La facoemulsificación no es una opción viable en ojos con glaucoma facolítico debido a las zónulas débiles y al edema de córnea, que perjudican la visualización.

Conteo endotelial malo

En ojos con córnea guttata o distrofias, la facoemulsificación puede inclinar las escamas de un endotelio ya presente, especialmente si el núcleo es duro o la cámara anterior es poco profunda, que provoca una ceratopatia bullosa pseudofáquica.

Conversión de una facoemulsificación

Es posible que un cirujano inflexible de facoemulsificación necesite familiarizarse con la conversión a ECCE (Figuras 2 a 4); en especial, en el caso de las complicaciones como un alargamiento en el tiempo de facoemulsificación, altos niveles de energía facoemulsificadora, diálisis zonular, ruptura de la cápsula posterior o pérdida de vítreo.

La ECCE se puede realizar con una capsulotomía en abrelatas o en sobre. Es preferible la última debido a que tres cuartos de la cápsula quedan intactos hasta después del implante del LIO, que proporciona un soporte al sulcus en caso de ruptura de la cápsula posterior. La presión contra presión controlada permite una fácil y segura aplicación del núcleo. La aplicación de dos suturas antes de la aspiración de la corteza brinda una cámara prácticamente cerrada, lo que aumenta la seguridad del procedimiento.

La SICS manual combina muchas de las ventajas de la ECCE y de la facoemulsificación. Es buena para abordar casos difíciles, como cataratas marrones, y además es sin sutura e induce menos astigmatismo.

Conclusión

Con un cirujano experimentado, la facoemulsificación puede ser posible en todos los tipos de cataratas, pero es importante recordar que las posibilidades de complicaciones con la facoemulsificación son mayores en las manos de alguien que no realiza este tipo de cirugías de manera regular. Además, a menudo hay instancias en las que es aconsejable agrandar la incisión de la facoemulsificación y realizar una ECCE. Por lo tanto, la ECCE y la SICS manual u otras técnicas de no facoemulsificación manual son una alternativa muy segura y útil, y deberían estar en el armamento de todos los cirujanos de cataratas.

Debido a que tanto la ECCE como la facoemulsificación tienen sus propias limitaciones, la técnica ideal sería una que combinara lo mejor de ambas. Con el láser de femtosegundo que gana terreno por sí mismo, es posible que la cirugía de cataratas con láser de femtosegundo evolucione para combinar la precisión, la previsibilidad y la seguridad de los láseres con la capacidad de programación del cirujano, y es posible que se pruebe que es verdaderamente transcendental para todos los cirujanos de cataratas. Pero hasta entonces, creemos que la ECCE aún tiene vida.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, es director del Dr. Agarwal’s Eye Hospital y Eye Research Centre. El Prof. Agarwal es autor de varios libros publicados por SLACK Incorporated, editorial de Ocular Surgery News, que incluyen Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery y Presbyopia: A Surgical Textbook. Información de contacto del profesor: 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; correo electrónico: dragarwal@vsnl.com; sitio web: www.dragarwal.com.