La tecnología láser de pulso corto como nuevo protocolo posible para el tratamiento del EMD difuso

La fotocoagulación con láser es considerada la regla de oro en el tratamiento del edema macular diabético, y el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study es posiblemente la referencia que consultan la mayoría de los oftalmólogos al determinar qué técnica van a utilizar. Los casos más complicados de edema macular diabético son aquellos en que la filtración se produce en la zona de la fóvea, y el protocolo ETDRS sugiere que algunos impactos de láser se ubiquen entre 300 µm y 500 µm del área de la fóvea para detener la filtración. Sin embargo, existen numerosas dificultades al seguir este protocolo y ubicar los impactos de láser tan cerca de la zona de la fóvea.

La primera dificultad es la posibilidad de que se extienda la herida. En ocasiones, los impactos de láser se agrandan y se expanden hacia la fóvea después de unos meses, lo que provoca una importante disminución de la agudeza visual. En segundo lugar, con frecuencia resulta muy difícil ver la fóvea con claridad en la clínica. La exudación dura o el edema macular pueden impedir una visualización adecuada, lo que hace que los cirujanos no estén completamente seguros de distinguir la fóvea real cuando están listos para disparar el láser. En la gran mayoría de los casos que me han informado sobre fallas en la fotocoagulación con láser, se determinó que no se siguió el protocolo ETDRS y que los impactos de láser no se ubicaron lo suficientemente cerca de la fóvea.

Luego de una intensa investigación de diferentes protocolos para la fotocoagulación con láser, parece que la recientemente desarrollada tecnología MicroPulse (Iridex) podría ser una excelente aplicación en casos de edema macular diabético (EMD). La tecnología MicroPulse es una fotocoagulación con láser de baja intensidad, de pulso corto repetitivo que resulta un método seguro y eficaz para la práctica de la fotocoagulación con láser en casos de EMD. Mis colegas y yo coincidimos en la importancia de desarrollar un nuevo protocolo mediante la tecnología más avanzada que la tecnología con láser de onda continua que se empleó en el estudio ETDRS. Por lo tanto, realizamos un estudio clínico para comparar un ETDRS modificado (mETDRS) de fotocoagulación con láser focal/en rejilla de onda continua con la fotocoagulación MicroPulse con láser diodo de densidad normal o alta por debajo del umbral (ND-SDM y HD-SDM, respectivamente). Esta investigación puede contribuir al desarrollo de un protocolo más práctico para el tratamiento del EMD difuso.

El estudio aleatorio, controlado y oculto incluyó a pacientes con EMD sin tratamiento previo con agudeza visual mejor corregida (BCVA) inferior a 20/40 y superior a 20/400. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir el mETDRS de fotocoagulación focal/en rejilla (42 pacientes), el ND-SDM (39 pacientes) o el HD-SDM (42 pacientes). Antes del tratamiento, y 1, 3, 6 y 12 meses después del mismo, todos los pacientes fueron sometidos a exámenes oftalmológicos, BCVA, fotografía color del fondo del ojo, angiografía fluoresceínica y tomografía de coherencia óptica. El procedimiento de ND-SDM se realizó siguiendo las pautas de ubicación del mETDRS pero con aplicaciones visibles por debajo del umbral mediante el láser MicroPulse. El procedimiento de HD-SDM también fue por debajo del umbral, pero con cuatro a cinco aplicaciones ubicadas densamente en la zona edematosa.

A los 12 meses, el grupo de HD-SDM obtuvo el mejor avance en la BCVA (0.25 logMAR), seguido por el grupo de mETDRS (0.08 logMAR), mientras que no se registraron mejoras en el grupo de ND-SDM (0.03 logMAR). En todos los grupos se observó una reducción progresiva y significativa del grosor macular central a lo largo del estudio (P < 0.001). En el grupo de HD-SDM se registró la mayor reducción del grosor macular central (154 µm), que no difirió significativamente del grupo mETDRS (126 µm; P = 0.75).

En cuanto al resultado anatómico, según el grosor macular central observado en la TCO, no hubo diferencias entre los grupos de mETDRS y de HD-SDM. Sin embargo, después de 1 año obtuvimos mejores resultados funcionales estadísticamente relevantes en el grupo de HD-SDM en comparación con la técnica estándar del mETDRS. Esto proporciona un fundamento para considerar este protocolo de tratamiento como el enfoque de preferencia, y la precisión del tratamiento con láser MicroPulse por debajo del umbral puede definirse aun más a medida que se obtenga más experiencia.

Una de las lecciones importantes que nos deja este estudio es la necesidad de contar con protocolos optimizados. Con el ingreso continuo de nuevos láseres al mercado, es imposible compararlos si no se utilizan siguiendo pautas estrictas y similares. Además, considero que cambiar el protocolo puede resultar más integral que cambiar el láser para el tratamiento exitoso del EMD.

Otra modificación importante está relacionada con la manera en que se ajusta la intensidad del láser. El ETDRS sugiere que se emblanquece la retina inmediatamente cuando se coloca el láser. No obstante, hemos modificado esto con el fin de ajustar el láser para que la lesión clínica sea escasamente visible. De este modo, nuestro resultado clínico posiblemente sea una retina de color gris claro en lugar de una muy blanca. Esto mejora los resultados. Dado que las lesiones son más restringidas y selectivas, podemos ubicar las lesiones con mayor confianza entre 300 ìm y 500 ìm del centro de la fóvea, que es una mejor técnica.

Es probable que en el futuro el tratamiento con láser se combine con medicamentos anti-VEGF, pero igualmente serán necesarias mejores técnicas con láser y mejores protocolos de medicación.

Referencias:

Lavinsky D, Cardillo JA, Melo LA Jr, Dare A, Farah ME, Belfort R Jr. Randomized clinical trial evaluating mETDRS versus normal or high-density micropulse photocoagulation for diabetic macular edema. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(7):4314-4323.

Información de contacto del Dr. Jose Cardillo: Universidad Federal de San Pablo, Departamento de Oftalmología, Rua Botucatu, 740 - Vila Clementino, San Pablo, 04023-900, Brasil; +55-16-8115-1000; correo electrónico: augustocardillo@me.com.

Divulgación: El Dr. Jose Cardillo no tiene intereses financieros relevantes para divulgar.