La técnica “safe chop” facilita la transición al faco chop
Permite mejor control de la fractura inicial, y mejor sostén del material nuclear.
Click Here to Manage Email Alerts
La facoemulsificación por pequeña incisión junto con la implantación de un LIO plegable se han convertido progresivamente en el método estándar para la cirugía de catarata en todo el mundo. Sin embargo en cataratas avanzadas la técnica todavía constituye un reto, y aunque se han publicado mejores resultados, se ha asociado con un mayor riesgo de complicaciones intraoperatorias.
Nagahara describió originalmente la técnica de faco chop. Koch la modificó y describió la alternativa “stop and chop.” Otros autores han descrito variaciones adicionales. Las técnicas de chop han demostrado requerir menor energía de ultrasonido, tiempo operatorio y manipulación intraocular, en comparación con la técnica de “dividir y conquistar,” sin un aparente incremento de las complicaciones intraoperatorias o postoperatorias.
Retos quirúrgicos
Pensamos que el faco chop es más difícil de aprender que la técnica de “dividir y conquistar,” debido a que las maniobras más complejas se realizan con la mano no dominante. Esta es una de las razones por las que la curva de aprendizaje puede ser más larga de lo que se prevé.
La ruptura del borde de la capsulorrexis es una de las posibles complicaciones del faco chop con la técnica horizontal de Nagahara, debida a la ubicación errónea del chopper en una posición anterior a la cápsula anterior.
Otra dificultad es que durante la maniobra del chop horizontal la punta de faco se suelte, emulsifique algo de material nuclear y origine una cavidad, que hace más difícil la captura firme del núcleo.
Uno de los autores (el Dr. Vejarano) desarrolló la técnica Vejarano’s safe chop, que disminuye la posibilidad de estos problemas. Esta técnica hace que la posibilidad de desgarrar el borde de la rexis sea casi imposible durante el faco chop. Esta técnica incluye también una variación para mejorar la capacidad de fijación del núcleo, especialmente en núcleos duros, antes de la maniobra de chop.
Técnica quirúrgica básica
Se practica una paracentesis de 1 mm, aproximadamente 80° a la izquierda de la incisión principal (todos los cirujanos del grupo tienen la mano derecha dominante). La ubicación de la incisión principal (2.8 mm) es escogida de acuerdo con el astigmatismo preoperatorio, pero usualmente es corneal temporal. Se practica una capsulorrexis de 5.0 a 5.5 mm con una pinza de Utrata o con la pinza de capsulorrexis de microincisión calibre 23, de Accutome, o la pinza micro-Utrata de MST. Se realiza la hidrodisección con las cánulas de Gimbel o Chang. La hidrodelaminación es opcional, y se puede realizar o no, de acuerdo a la preferencia del cirujano.
Actualmente estamos empleando el sistema Infiniti de Alcon.
Para los casos estándar empleamos el chopper de Rosen (Accutome o Katena), y para microincisión (faconit) el Vejarano Irrigating Chopper (Accutome Inc.), diseñado por el Dr. Vejarano.
Usando el modo de ráfaga (burst) entre 50 y 100 ms, y el dynamic rise en 4, la punta penetra en el centro del núcleo, cerca al borde proximal de la rexis y en ese momento se pasa el pedal a la posición dos. Entonces se desliza el chopper hasta penetrar por debajo de la cápsula anterior, en un punto a 180º de la paracentesis. Esta maniobra es mucho más fácil de realizar que tratar de deslizarlo por debajo de la cápsula anterior justo en frente de la punta de faco (Figura 1).
Luego, cuando se alcanza el ecuador, el chopper se rota para que quede con la punta en posición vertical, se desplaza por dentro del saco a su posición en frente de la punta de faco, y se realiza la maniobra de chop (Figura 2). En cataratas duras sostenemos el núcleo entre los dos instrumentos por un momento y aplicamos una pequeña cantidad de ultrasonido pulsado adicional, para que la punta de faco penetre más profundamente. Esto permite tener mayor control durante la fractura, ya que la punta no se suelta fácilmente, por que el alto vacío y la penetración profunda de la punta mantienen un cierre hermético a su alrededor.
Una variación de la técnica
El Dr. Tello practica una variación de la técnica. Inicialmente, antes de penetrar con la punta de faco en el núcleo, él desliza el chopper por debajo de la rexis y lo ubica en su posición. Esta maniobra ha sido descrita por los Dres. Fine y Chang, y el Dr. Tello ha encontrado que combinándola con la técnica safe chop de Vejarano, permite un muy buen control de la primera fractura del núcleo, que usualmente es la más difícil.
Luego de dividir el núcleo en mitades, lo rotamos 45º para capturar un heminúcleo. Se pasa el equipo a modo de hiperpulsos, 40 a 50 pps, con modulación de poder de 30 a 50%. Para evitar la lesión a la capsulorrexis durante la maniobra de chopping de los fragmentos, introducimos el chopper con su punta en posición vertical, siempre a través de las líneas de fractura, donde existe más espacio. El chopper se desplaza hasta quedar frente a la punta sólo cuando ya alcance el ecuador, lo cual hace que este paso sea muy seguro.
La punta es rotada de manera que el bisel quede paralelo al borde del heminúcleo, haciendo que sea más fácil lograr la oclusión. Utilizamos vacíos altos (400 a 500 mm Hg) y dynamic rise en 3, con los hiperpulsos establecidos como ya se describió. Cuando la punta captura el material, el pedal se pasa a posición 2, y el chopper es deslizado en el espacio entre los dos heminúcleos, por debajo de la cápsula anterior y hasta el ecuador, y entonces es rotado hasta su posición en frente de la punta de faco (Figura 3). Es muy importante alcanzar el ecuador del cristalino, para que el movimiento del chopper no afecte la sujeción del núcleo por la punta de faco (Figura 4).
Usualmente no es necesario traccionar el heminúcleo hacia el cirujano, maniobra durante la cual es frecuente que se pierda la oclusión y se suelte el núcleo.
Los fragmentos subsecuentes se manejan de la misma manera, deslizando el chopper hacia el interior del saco a lo largo de las líneas de fractura, introduciéndolo en el saco hasta llegar al ecuador. Cuando ya se han emulsificado varios fragmentos y la cantidad de material nuclear es menor, no es usualmente necesario desplazarse por debajo de la rexis para las maniobras de chop.
|
|
|
|
Buenos resultados
Esta técnica ha sido practicada por todos los cirujanos de nuestro grupo desde octubre de 2000 en más de 1,200 casos de faco chop. Nuestro grupo incluye cuatro cirujanos: uno de ellos (Dr. Vejarano) ya poseía extensa experiencia en faco chop, y los demás hicieron la transición a las técnicas de faco chop, teniendo diferentes niveles de experiencia con las técnicas de fractura. Todos hemos encontrado a la técnica safe chop muy manejable, y nos redujo significativamente la curva de aprendizaje de faco chop.
El futuro
Pensamos que la técnica de faco chop constituye el futuro de la cirugía de catarata, sin embargo es nuestra opinión que no es para principiantes. Los cirujanos deben haber recorrido el camino de la técnica de “dividir y conquistar,” antes de ingresar en el mundo del faco chop. Aún en este caso, la transición de la fractura al chop puede ser difícil, ya que el cirujano debe aprender a realizar muchas maniobras con su mano no dominante. Pensamos que el cirujano que está en la transición debe tener a su lado a un cirujano experimentado.
Para Su Información:
- El Dr. L. Felipe Vejarano puede ser ubicado en la Fundación Oftalmológica Vejarano, Carrera 3 5-54, Popayán, Cauca, Colombia; +1-57-2-8241926, ext. 112; correo electrónico: felipev@emtel.net.co.
- El Dr. Alejandro Tello puede ser ubicado en la Fundación Oftalmológica Vejarano, Carrera 3 5-54, Popayán, Cauca, Colombia; +1-57-2-8241926, ext. 106; correo electrónico: alejandrotello@yahoo.com. El Dr. Vejarano tiene interés financiero en el Vejarano Irrigating Chopper de Accutome Inc.