La SLT puede utilizarse para tratar de forma efectiva el glaucoma de tensión normal

El procedimiento evita los efectos secundarios que pueden asociarse a medicamentos tópicos para el glaucoma.

El glaucoma de tensión normal es un subtipo de glaucoma de ángulo abierto, en el que, si bien el rango de PIO es normal constantemente, se produce un daño progresivo del nervio óptico y una pérdida del campo visual. Como la PIO se encuentra en un rango normal y los pacientes no presentan síntomas, generalmente, el glaucoma de tensión normal se diagnostica en un estadio muy avanzado.

El glaucoma de tensión normal (GTN), que representa un tercio de los casos de glaucoma de ángulo abierto, es un enigma para los médicos clínicos, que intuyen que la causa puede estar relacionada con un nervio óptico inusualmente frágil o sensible, que puede dañarse aunque la presión del ojo sea normal. Además, es posible que un menor flujo sanguíneo al nervio óptico, debido a una alteración vascular (vasoespasmos e isquemia) tenga que ver con la patogénesis del GTN.

Regulación de la presión sanguínea general

Actualmente se le está prestando mayor atención al rol de la presión sanguínea general en la patogénesis del GTN. Los estudios que controlan la presión sanguínea las 24 horas demostraron que la frecuencia de la hipotensión nocturna aumenta en los pacientes con GTN. Si bien los oftalmólogos aprueban el uso de betabloqueantes cardioselectivos y de antagonistas del calcio para el tratamiento del GTN, otros investigadores recomiendan los inhibidores de anhidrasa carbónica tópicos, ya que aumentan la perfusión al lecho axónico mediante la inhibición de la acción vasoconstrictora de endotelina-1. Algunas investigaciones también sugieren que la unoprostona tópica puede aumentar la velocidad sanguínea de los tejidos de la cabeza del nervio óptico y ofrece neuroprotección a las células del ganglio retinal.

Revisión retrospectiva

Para evaluar mejor la tasa de éxito y la viabilidad de la SLT en pacientes con GTN, llevamos a cabo una revisión retrospectiva de la historia clínica de pacientes que se sometieron a la SLT para tratar el GTN entre enero del 2000 y diciembre del 2005. Setenta y ocho ojos de 47 pacientes con GTN se sometieron a SLT con anestesia tópica, con láser YAG de neodimio Ellex Tango, de doble frecuencia por interruptor Q (Ellex Medical Lasers) o con Lumenis Selecta Duet (Lumenis) en el Clayton Eye Centre, Wakefield, Reino Unido, entre el 1ro de enero del 2000 y el 31 de diciembre del 2005. De éstos, 45 ojos recibieron SLT como tratamiento primario y 33 ojos recibieron SLT como tratamiento secundario.

Imágenes: Nagar M

Los datos se extrajeron de las notas sobre casos de pacientes y se registraron con un formato prediseñado. Se registraron las variables edad, sexo, diagnóstico, agudeza visual, pigmentación de ángulos, grado del ángulo tratado y energía láser utilizada. También se documentaron la PIO previa al tratamiento y los medicamentos tópicos utilizados antes y después de la SLT. La PIO se midió con una tonometría de aplanamiento de Goldmann. Las gotas de combinación se contabilizaron según la cantidad de ingredientes activos. Por ejemplo, Xalacom (Pfizer) contiene latanoprost al 0.005% y timolol al 0.5%, por lo tanto, se lo contó como dos medicamentos. La PIO se registró los meses 1, 3, 6 y 12 posteriores a la SLT, y luego, anualmente. El éxito se definió como una reducción del valor inicial de la PIO en un 20%. Se consideró que los pacientes no habían respondido al tratamiento, si la reducción de la PIO no había alcanzado el 20% dentro de los 3 meses posteriores a éste.

Reducción de la PIO

El valor inicial de la PIO en los 78 ojos con GTN al momento de la manifestación fue 19.8 mm Hg. Un año después del tratamiento, la PIO promedio era 14.75 mm Hg; 2 años después, 15.4 mm; 3 años después, 15 mm Hg; y 4 años después, 16 mm Hg. Las reducciones de la PIO fueron 25%, 22%, 24% y 19% 1, 2, 3 y 4 años después del tratamiento, respectivamente. La frecuencia de pacientes que no respondieron al tratamiento fue 28%.

El valor inicial de la PIO al momento de la manifestación en los 45 ojos del primer grupo, fue 19.5 mm Hg. Un año después del tratamiento, la PIO promedio fue 15.3 mm Hg, y 2 años después, 15.7 mm Hg. Las reducciones de la PIO fueron 22% y 19% 1 y 2 años después del tratamiento, respectivamente. Como no se les ofreció la SLT como tratamiento de primera línea antes de 2003, a los pacientes del primer grupo se les hizo un seguimiento durante 2 años únicamente.

El valor inicial de la PIO al momento de la manifestación en los 33 ojos del segundo grupo, fue 20.3 mm Hg. Un año después del tratamiento, la PIO promedio fue 15.3 mm Hg; dos años después, 16.3 mm; tres años después, 15.8 mm Hg; y cuatro años después, 15.4 mm Hg. Las reducciones de la PIO fueron 25%, 20%, 22% y 24% 1, 2, 3 y 4 años después del tratamiento, respectivamente.

Reducción consistente de la PIO

En nuestro estudio, se alcanzó un 25% de reducción de la PIO durante el primer año posterior a la SLT, que luego se mantuvo estable en un 20% aproximadamente. Estos resultados con disminución de la PIO mediante SLT son similares a los de otras modalidades de tratamiento del glaucoma, como análogos de la prostaglandina e inhibidores de anhidrasa carbónica, pero sin los efectos secundarios inherentes al uso de medicamentos. En un estudio de cohortes retrospectivo, Ngan y algunos colegas determinaron que el incumplimiento del tratamiento era del 46% en los pacientes con GTN e impedía la disminución de la PIO. Los factores que pueden causar dicho incumplimiento pueden ser variados: costo, impacto de una instilación meticulosa sobre el estilo de vida del paciente, incapacidad física o mental, falta de comprensión de la enfermedad o el tratamiento, y efectos secundarios de los medicamentos.

Con la SLT, el cumplimiento terapéutico de los pacientes no es un problema, ya que no entran en juego efectos secundarios de medicamentos tópicos ni complicaciones como cataratas asociadas a la trabeculectomía.

En nuestro estudio, redujimos los medicamentos de manera eficaz un 0.25 por paciente con GTN y se mantuvo la reducción del 20% de la PIO.

Referencias:

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• El Dr. Madhu Nagar, MBBS, MS Ophth, FRCS Ophth, puede ser contactado al Clayton Eye Centre, Mid Yorkshire NHS Trust, Northgate, Wakefield WF1 3JS, Reino Unido; +44-1924-214-173; correo electrónico: madhunagar@hotmail.com.
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