Injerto de parche escleral utilizado para el adelgazamiento después de la escisión de pterigium

En algunos pacientes se puede presentar adelgazamiento debido a los problemas sistémicos o a complicaciones posquirúrgicas.

Amar Agarwal

La esclerótica, el recubrimiento más externo del globo ocular, consta de un grupo de fibras de colágeno que hacen que el recubrimiento ocular sea resistente y fibroso. Es opaca y se ve blanca debido al gran contenido de agua y a sus fibras de colágeno ordenadas aleatoriamente. Esto le da fuerza y rigidez al globo a pesar del constante movimiento y del empuje que ejercen los músculos extraoculares.

Las patologías esclerales son comunes y generalmente se deben a los problemas sistémicos y a las complicaciones posquirúrgicas. El adelgazamiento escleral es una de esos problemas, los cuales se encuentran comúnmente en la práctica clínica. En esta columna, describimos a un paciente con adelgazamiento escleral luego de una cirugía del pterigión con autoinjerto conjuntival y cómo podría tratarse con un injerto de parche.

Adelgazamiento escleral

Una búsqueda de bibliografía muestra que el adelgazamiento escleral varía en diferentes puntos anatómicos. Por ejemplo, en el limbo corneoescleral, el adelgazamiento es de alrededor de 0.5 mm, y disminuye hasta 0.3 mm en el ecuador; cerca del nervio óptico, llega a ser de 0.9 mm a 1 mm. Además, las inserciones de músculo tienen una esclerótica delgada.

El adelgazamiento de la esclerótica puede ocurrir en varios problemas, que incluye la degeneración miópica, la escleritis crónica, las patologías esclerales locales y la herida escleral. El adelgazamiento escleral puede deberse a una cauterización excesiva en el lecho escleral o a un sobreuso de antimetabolitos. La radiación prolongada, la cicloablación con diodo láser transescleral, la cirugía de estrabismo y los procedimientos de esclerectomía profunda también pueden predisponer el adelgazamiento de la esclerótica. Se sabe que las enfermedades autoinmunes o las enfermedades vasculares del colágeno se presentan junto con patologías esclerales, las cuales también pueden generar el adelgazamiento de la esclerótica.

Resumen del caso

Una paciente de 54 años se acercó a nuestro servicio de clínica ambulatoria con antecedentes de crecimiento en el ojo izquierdo de hacía 6 meses. Se había sometido a una cirugía de cataratas en ambos ojos, y su mejor visión corregida fue de 20/20. Su PIO era de 10 mm Hg y 12 mm Hg. No sufría ninguna enfermedad sistémica como artritis reumatoidea o enfermedades vasculares del colágeno. Se le había diagnosticado pterigión primario, y se le realizó una escisión de pterigium con autoinjerto conjuntival mediante un adhesivo tisular en el ojo izquierdo. En el período postoperatorio inmediato, la paciente recibió 0.3% de gatifloxacina tópica y lubricantes tópicos.

Una semana más tarde, el paciente volvió a la clínica con dolor y enrojecimiento graves. Un examen ocular reveló la falta de tejido de autoinjerto conjuntival. El adelgazamiento escleral se observó con visualización de la úvea (Figura 1). Se observó una perforación inminente. También se notó un adelgazamiento mínimo de la córnea en el limbo. La BCVA de la paciente era de 20/20.

Figura 1. Adelgazamiento escleral agudo con visualización de la úvea después de la extracción del pterigión. Imágenes: Agarwal A

Injerto de parche escleral lamelar

Los injertos de parches esclerales son una de las mejores opciones en esta situación. La esclerótica donante se cosecha del globo ocular disponible del banco de ojos enucleados, se empapa en antibiótico (gatifloxacina 0.3% y gentamicina 40 mg/mL) y se vuelve a limpiar con Betadine (solución oftálmica de povidona-iodina 5%, Alcon). La paciente recibe anestesia peribulbar.

Luego de la limpieza y el recubrimiento de esterilización, el área del adelgazamiento escleral queda bien definido y expuesto (Figura 2a). La cantidad de tejido escleral que se va a reemplazar se mide con calibradores. La esclerótica donante se coloca sobre el área del lecho adelgazado y primero se corta en el tamaño adecuado (Figura 2b). El injerto escleral lamelar se diseca de la esclerótica donante. Después, se utiliza una sutura de nylon monofilamento 10-0 para suturar la esclerótica donante al lecho. El tamaño de esta esclerótica debe ser preferentemente mayor al lecho escleral adelgazado.

Figura 2. A: Exposición del área del lecho escleral adelgazado. B: Injerto de parche escleral donante colocado y suturado en el lecho escleral y la córnea. C: La conjunctiva bien unida.

El lado corneal del injerto se coloca de modo tal que no cubra el eje de la pupila y que no produzca estrías. A continuación, se cubre el injerto escleral con la conjunctiva. La conjunctiva se sutura con suturas de poliglactina 6-0 (Figura 2c). La paciente recibe administración subconjuntival de antibióticos e inyecciones de esteroides. La profilaxis postoperatoria incluye antibióticos, esteroides tópicos, lubricantes y antinflamatorios.

Esta paciente mejoró sintomáticamente y mostró una buena yuxtaposición del injerto (Figura 3).

Figura 3. Imagen postoperatoria del día 1 que muestra una buena aposición del injerto.

Complicaciones esclerales luego de la cirugía del pterigión

El dellen escleral es una complicación temprana postoperatoria de la técnica de esclerótica expuesta con formación de mitomicina C producida por un retraso en el cierre de la herida conjuntival. La esclerótica tratada puede ponerse blanca o puede tomar la textura de la porcelana y quedar así de manera permanente debido a la destrucción de vasos. Se ha informado que esto se produce por el efecto de la droga en las células multipotenciales y las células de rápida proliferación del endotelio vascular.

La mitomicina C es un antimetabolito producido por una cepa de la bacteria Streptomyces caespitosus. Esta inhibe la síntesis del ADN, el ARN y las proteínas. La droga se considera radiomimética, ya que su acción imita la de la radiación ionizante. Se sabe que las gotas oculares de mitomicina C tópica 0.02% han causado complicaciones oculares tales como la queratitis puntiforme superficial, la esclerótica no vascularizada y el granuloma piogénico.

A largo plazo, se observó úlcera escleral en 51 ojos luego de la escisión de pterigium en la cirugía con esclerótica expuesta durante un seguimiento por Tarr et al. Se ha informado endoftalmitis por Pseudomonas en cuatro pacientes con úlcera escleral luego de la escisión de pterigium. Tarr et al observaron que la radiación beta que se utiliza para prevenir la reaparición del pterigión es una causa principal de la enfermedad ocular iatrogénica.

La mitomicina C (0.5 mg/mL) también se ha utilizado después de la escisión de pterigium y la radiación beta, lo que produce complicaciones como la escleromalacia y la úlcera escleral. La cauterización intraoperatoria excesiva en el lecho escleral debe evitarse. El uso excesivo de antimetabolitos también puede producir complicaciones esclerales. Se ha informado escleritis necrotizante después del injerto conjuntival; también se puede producir adelgazamiento escleral con perforación.

Sin embargo, nuestra paciente no tuvo predisposición sistémica ni factor de riesgo local de sufrir adelgazamiento escleral, como cauterización excesiva, uso de mitomicina C o radiación. La pérdida del injerto conjuntival puede haber expuesto el lecho escleral subyacente, lo que es equivalente a la técnica de esclerótica expuesta. Los cirujanos pueden seguir pasos simples para evitar la pérdida del autoinjerto: utilizar la técnica correcta de reconstrucción con adhesivo tisular, secar el lecho escleral antes de colocar adhesivo de fibrina, cosechar conjunctiva delgada sin ninguna espiga subyacente y utilizar puntos de presentación si el injerto resulta inestable en la mesa.

Tratamiento alternativo

En estos casos, se recomienda una evaluación clínica postoperatoria completa para enfermedades vasculares del colágeno. Sin embargo, un diagnóstico inmediato, el uso de un inmunosupresor sistémico y un cierre quirúrgico temprano con un injerto de parche escleral podrían evitar complicaciones futuras. Un injerto de membrana amniótica de varias capas es una opción en el tratamiento del adelgazamiento escleral. Esto ayuda a la epitelización y a la cicatrización. El adhesivo de fibrina se puede colocar en el lecho escleral ya definido en determinados casos de perforación inminente.

Sin embargo, el injerto de parche escleral es la mejor opción ante un adelgazamiento grave. Se debe realizar un seguimiento regular con medicamentos antinflamatorios postoperatorios en estos pacientes.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, es director del Dr. Agarwal’s Eye Hospital y Eye Research Centre. El Prof. Agarwal es autor de varios libros publicados por SLACK Incorporated, editorial de Ocular Surgery News, que incluyen Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery y Presbyopia: A Surgical Textbook. Información de contacto del profesor: 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; correo electrónico: dragarwal@vsnl.com; sitio web: www.dragarwal.com.
• Divulgación de información: Los Dres. Agarwal y Kumar no tienen interés financiero en ninguno de los productos mencionados en este artículo ni son empleados o consultores de ninguna compañía mencionada.