February 01, 2005
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En Discusión: La importancia de la fluídica en la facoemulsificación

P? [drawing]Ocular Surgery News le formuló la siguiente pregunta a un panel de especialistas: ¿Hasta qué punto actualmente es importante la fluídica en la realización de la facoemulsificación moderna?

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R [drawing]El fundamento de la
cirugía de catarata

Dr. Norberto Amado: La fluídica es el fundamento de la cirugía de catarata moderna. Todos debemos conocer la tecnología que disponemos y los parámetros adecuados para que la fluídica se comporte de manera que la cirugía sea un procedimiento seguro, ya sea con tecnología estandar o con las tecnologías de altos vacíos, dotadas con micropulsos.

Con la tecnología estandar, los parámetros no deben superar los 200 mm Hg de vacío, 60% de ultrasonido y 22 cc/minuto. Para realizar la cirugía de catarata por microincisión (MICS) con la tecnología estandar, sin colapsos de cámara post-desoclusión, hay que disminuir el vacío a 150 y el flujo a 20 mm Hg. Con las tecnologías de alto vacío hay que efectuar las mismas modificaciones, elevando la altura de la infusión, disminuyendo los niveles de vacío y de flujo hasta que el cirujano observe que no hay colapsos de la cámara anterior. Cabe destacar el papel que desempeña en la fluídica el tamaño de las incisiones, en la faco coaxial y en la microfaco, ya que una incisión demasiado amplia favorecerá los colapsos de la cámara anterior.

En la microfaco realizada con los sistemas peristalticos, la microincisión limita el ingreso de fluidos, así que es necesario elevar la infusión lo máximo posible (150 cm por encima de la cabeza del paciente). El calibre del chopper de irrigación que utilizo es 20 con diámetro externo de 0.9 mm, lo que requiere una incision de 1.4 mm. Estos tres factores — tamaño de la incisión, altura de infusión y calibre del chopper irrigante — determinan el flujo que mantiene una cámara anterior estable. Si a esto agregamos un vacío no mayor a 250 mm Hg, se evitarán los colapsos post-desoclusión (surge).

En sistemas tipo Venturi la fluídica es estable sin necesidad de elevar la infusión, ya que el equipo otorga una presión positiva de 20 mm Hg, así permitiendo una más rápida remoción de la catarata.

Dr. Norberto Amado [photo]
  • El Dr. Norberto Amado es director del Instituto de Oftalmología de Santa Fé. Puede ser localizado en Obispo Gelabert 2446-3000, Santa Fe, Argentina; +54-342-452-1944; fax: +54-342-452-7846; correo electrónico: norbertoamado@gigared.com.

R [drawing]Mejor rendimiento
quirúrgico

Dr. Virgilio Centurión: La gran diferencia de los equipos de facoemulsificación de última generación es la fluídica. Es a través de ella que se mantiene estable la cámara anterior para trabajar en un sistema cerrado, sobre todo en la técnica de MICS todavía en fase de evolución, y es por medio de la fluídica que se mejora la atración y la fijación del material nuclear en dirección de la punta del faco, para lograr una emulsificación más eficaz.

El equipo Infiniti, de Alcon, tiene un mecanismo de control de estabilidad de la cámara anterior, mejor conocido como “surge control,” a través de un sistema de manejo de los fluídos (FMS — Fluidic Management System), que por medio de sensores (surge watch) controla el nivel de infusión y vacío. Además de la altura de la infusión, las mangueras o mangas de irrigación de menor diámetro y las paredes más rígidas, las puntas de faco con el sistema ABS y con área de mayor contacto hacia el material nuclear (flared), contribuyen a mantener una cámara anterior estable, incluso utilizando altos niveles de flujo y vacío. El poder de succión del material nuclear con el control del flujo y la fijación por medio del vacío después de la oclusión de la punta, pueden lograrse de una manera más eficaz a través de DRT (dynamic rise time) que puede modificar “al instante” el flujo prefijado.

Los equipos de facoemulsificación e incluso los equipos que no usan ultrasonido pero con un sistema fluídico avanzado, facilitan y aceleran el aprendizaje de la técnica para los cirujanos principiantes. Estos equipos dan más confianza y mejoran el rendimiento de los cirujanos con más experiencia.

Dr. Virgilio Centurión [photo]
  • El Dr. Virgilio Centurión es médico oftalmólogo del Instituto de Moléstias Oculares, Av. Ibirapuera, 624 — Ibirapuera, São Paulo – SP, Brasil 04028-000; +55-11-5573-6424; fax: +55-11-5084-1584; correo electrónico: centurion@imo.com.br; www.imo.com.br. El autor no tiene interés económico directo o indirecto en los equipos y/o medicamentos mencionados en este artículo.

R [drawing]Comparación entre
la faco y el buceo

Dr. Harold Freydell Valencia: Cualquier opinión sobre la fluídica en facoemulsificación no agregaría nada a lo que el Dr. Barry Seibel expresó claramente en su texto Facodynamics, publicado por Slack Incorporated. En cambio, me parece más centrado expresar mi percepción de la facoemulsificación en sí.

En mi opinión la facoemulsificación es un símil del buceo. En primer lugar, es el único procedimiento en oftalmología que se realiza bajo una superficie magnificadora, en un estaque con paredes de grosor y resistencia dife- rentes, con un contenido fluctuante acuoso y gelatinoso, con la intención de fragmentar sin sonido real una sustancia de consistencia variable, usando un instrumento vibrador que se enfría con una solución acuosa, sin recibir una sensación táctil real como retroalimentación.

El buzo en su excursión submarina magnifica hasta en un 25% los objetos, se mueve de manera particular y se mantiene vivo usando una mezcla que es similar a la que respira en la superficie. Puede intentar inmersiones en aguas tranquilas o hacerlo en condiciones difíciles y nocturnas.

El cirujano de catarata magnifica el contenido intraocular, reseca circularmente una cápsula de 15 micras de espesor, bajo una solución viscosa, intentando repetir siempre el mismo resultado, aún sin poder sentir la real resistencia de la cápsula del cristalino. Finalmente remueve el órgano corporal con el mayor contenido de proteínas, o sea se mueve de manera particular y se mantiene vivo conociendo el comportamiento de su máquina de facoemulsificación. Puede usar una bomba peristáltica, la cual es dócil y fiel pero lenta, o puede emplear algo más rápido, si se decide por la máquina vénturi.

En cualquiera de los dos escenarios el éxito estará garantizado si usa una técnica particular para la dureza de cada catarata, si tiene un arsenal de por lo menos cinco estilos diferentes en la facofragmentación y si su talento hace que la brevedad de la duración de la cirugía evite desbalances, entre lo infundido y en lo aspirado. Una consideración final, así como el buzo deja el fondo marino tal como lo encontró, el cirujano dejará siempre resuelta la primera complicación de la catarata, la afaquia, y si es posible la primera complicación de los LIOs, que es la presbicia pseudofaquica.

Dr. Harold Freydell Valencia [photo]
  • El Dr. Harold Freydell Valencia, médico oftalmólogo, puede ser contactado en Carrera 43, #30-28 Consultorio 204, Clínica de Oftalmología, San Diego, Medellín, Colombia; +5-74-381-4868; fax: +5-74-262-9147.

R [drawing]Cambiando la
perpectiva

Dr. Jorge L. Alió, PhD: Recientes avances en fluídica y una mejor comprensión de cómo debemos trabajar con los diferentes tipos de energía que se propagan desde la punta de faco han cambiado nuestra perspectiva y nuestra práctica del procedimiento de facoemulsificación. Desde hace poco la necesidad de realizar cirugía a través de microincisiones parece ser obligatorio, ya que constituye la evolución natural de la técnica. Las microincisiones nos están llevando a un ambiente más controlado y a un mayor conocimiento y mejor comprensión de la tecnología, influyendo en la industria, impulsándola a crear mejoras instrumentos y mejores LIOs.

En cuanto al desempeño quirúrgico, la fluídica ha llegado a ser un punto extremadamente importante. Sabemos que mejorando la fluídica, podemos disminuir de manera muy efectiva el tiempo quirúrgico, disminuyendo así la cantidad de energía ultrasónica aplicada al ojo.

El uso de altos vacíos (hasta 600 mm Hg), lo cual es posible con el sistema de facoemulsificación Infiniti (Alcon), ha aumentado nuestra capacidad de trabajar solo con este tipo de energía (vacío) para realizar, en muchos casos, hasta el 90% de todo el proceso de remoción de la catarata. Para hacer esto debemos contar con un ambiente extremadamente bien controlado, con incisiones que no filtren, que permitan tener una cámara anterior estable. Los cambios de presión en la cámara anterior se deben detectar de forma inmediata y deben ser corregidos aumentando el fluido que ingresa por la punta de irrigación.

Para hacer eso necesitamos máquinas versátiles, que no presenten grado alguno de surge y tengan sensores especiales para detectar estos cambios en la dinámica de fluidos de la cámara anterior. La fluídica se ha convertido en una parte importante de nuestra práctica de la facoemulsificación y también constituye un aspecto fundamental en la cirugía de catarata con láser.

Recientes avances en el conocimiento y la tecnología de la dinámica de fluidos de la cirugía de catarata han llevado a un enorme progreso en nuestro ejercicio profesional.

Dr. Jorge L. Alió, PhD [photo]
  • El Dr. Jorge L. Alió, PhD, es profesor y jefe del departamento de oftalmología y director del Instituto Oftalmológico de Alicante (España). Puede ser ubicado en la Avda. Denia 111, 03015 Alicante, España; +34-965-150-025; fax: +34-965-151-501; correo electrónico: jlalio@oftalio.com. El Dr. Alió no tiene interés financiero en ninguno de los productos mencionados en su respuesta y no es un consultor pago de ninguna de las compañías mencionadas.