En Discusión: Evaluando pacientes con glaucoma

Ocular Surgery News le formuló la siguiente pregunta a un panel de especialistas: ¿Cómo evalúa usted las alteraciones funcionales y estructurales en pacientes con glaucoma?

Observar el
reborde neural

Dr. Eugenio Maul: En la etapa diagnóstica, la evaluación funcional la efectúo mediante el programa 24-2 SITA Standard del perímetro de Humphrey. Cuando el campo visual es normal, y existe una fuerte sospecha de la posibilidad de un glaucoma, es de utilidad la perimetría azul-amarillo programa 24-2 Fast-Pac. En esta etapa el examen estructural más útil es el examen estereoscópico con lente convergente en lámpara de hendidura. El lente de 66 D permite medir el diámetro de la papila con el milimétrico de la lámpara de hendidura. Esto es muy importante para no sobreestimar el tamaño de la excavación cuando las papilas son grandes (mayores de 1.6 mm en su diámetro vertical). Si una excavación vertical de 0.65 corresponde al percentil 5%, es altamente improbable que sea normal.

Más importante que fijarse en el tamaño de la excavación es observar las características del reborde neural que pueden ser importantes en el diagnóstico precoz de glaucoma. La presencia de escotaduras del reborde, especialmente en el polo inferior, son 90% específicas para el diagnóstico de glaucoma. Otros signos incluyen la disminución del grosor del reborde y el color del reborde. El examen con el lente también permite detectar defectos sectoriales en la capa de fibras, especialmente si se emplea la luz aneritra para la iluminación del fondo.

El examen con tecnología de imágenes de la papila y la capa de fibras es un muy buen complemento para aumentar el beneficio del examen estructural con lente y además para documentar los hallazgos. Sin embargo, el daño inicial de las fibras nerviosas de la retina detectado mediante imágenes cae dentro del rango de la apariencia normal. De ninguna manera el examen con imágenes actualmente reemplaza el examen estereoscópico de la papila. Por lo tanto este examen debe ser efectuado rutinariamente en las etapas de diagnóstico y de seguimiento de los pacientes.

Junto a esto, la perimetría mantiene su rol importante en el diagnóstico precoz de glaucoma. El examen por imágenes de la papila es especialmente útil en los casos sospechosos de glaucoma cuando presentan una papila muy excavada en ausencia de otros signos de glaucoma. Un examen por imágenes normal de la capa de fibras mediante la tomografía óptica de coherencia (OCT, Carl Zeiss Meditec) en estos casos confirma que más probablemente el paciente no presenta daño por glaucoma como causa del aumento de la excavación.

Es muy importante realizar campos visuales frecuentemente para tener uno datos de base libres de artefactos y efectos de aprendizaje. Luego el seguimiento puede ser efectuado cada 4 a 6 meses, o más frecuentemente cuando el daño es muy avanzado. Un método de análisis para el seguimiento muy útil es el Análisis de Progresión de Glaucoma del Humphrey basado en las recientes observaciones efectuadas en el EMGTS (Early Manifest Glaucoma Treatment Study).

El Dr. Eugenio Maul es profesor titular y jefe de oftalmología en la facultad de medicina, Pontifica Universidad Católica de Chile; +56-2-207-1077; fax: +56-2-207-0609; correo electrónico: emaul@med.puc.cl.

Cuatro elementos
a analizar

Dr. S. Fabián Lerner: El glaucoma constituye un grupo de enfermedades caracterizadas por un daño típico del nervio óptico originado por la muerte de células ganglionares de la retina, lo que se traduce en una pérdida asociada del campo visual. En la mayoría de los casos (aunque no en todos) hay una elevación de la presión intraocular.

De la definición precedente se puede ver que hay cuatro elementos a analizar: nervio óptico, células ganglionares de la retina, campo visual y presión intraocular. La pregunta de hoy se centra en los primeros tres elementos y no en la presión intraocular.

El exámen de la fotografía del nervio óptico constituye un método importante en la evaluación estructural del nervio óptico tanto en el momento de hacer el diagnóstico, como en el momento de evaluar la progresión. Sin embargo es un método cualitativo y subjetivo. La aparición de nuevos métodos de exámen del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) constituye un adelanto importante aunque no popularizado aún en todas las prácticas clínicas. Estos métodos incluyen, entre otros, la oftalmoscopía confocal de scanning laser (HRT, Heidelberg Engineering); la polarimetría de scanning laser (GDx, Laser Diagnostic Technologies); y la OCT.

La perimetría computada constituye otro elemento fundamental en la evaluación del paciente con glaucoma o sospecha de glaucoma, dado que brinda la evaluación funcional. El patrón de oro de la perimetría es el estudio blanco-sobre-blanco. En los últimos años han aparecido nuevas estrategias de detección y seguimiento. Estas estrategias apuntan a una detección más precoz, un estudio más corto y menos tedioso que no sacrifique rendimiento o estrategias “inteligentes.”

La estrategia de análisis no es igual para todos. En pacientes con daño inicial, los estudios estructurales son más importantes que los funcionales. En pacientes con daño moderado o avanzado, tanto los estudios estructurales como los funcionales (o éstos más aún) son importantes en el estudio de la progresión. Dentro de los estudios funcionales, el campo visual azul-amarillo constituye una estrategia de detección temprana en pacientes jóvenes con medios perfectamente transparentes. La perimetría de doble frequencia es una buena opción de detección masiva; podría constituír un método de detección precoz.

El Dr. S. Fabián Lerner es director del curso de postgrado en glaucoma, Universidad Favaloro, Marcelo T. de Alvear 2010, piso 2 D, Codigo 1122, Buenos Aires, Argentina; tel/fax: +54-11-4961-9258 ; correo electrónico: fabianlerner@fibertel.com.ar.

Depende de
la fase

Dr. Remo Susanna Jr.: Si dispusiéramos de equipos más sensibles para detectar las alteraciones estructurales habría una relación directa entre las pérdidas estructurales y funcionales en todas las fases de la enfermedad. Sin embargo esto no existe en el momento y es consenso general que las alteraciones estructurales son detectadas antes de las pérdidas funcionales.

El Prof. Robert Weinreb, de la Universidad de San Diego, California, E.U.A., resumió muy bien este concepto en su presentación “The Glaucoma Continuum,” en el cual las primeras alteraciones en aparecer serían estructurales en la CFNR, seguidas por alteraciones del nervio óptico y alteraciones funcionales detectadas por la FDT/azul - amarillo (SWAP) y finalmente en la perimetría blanco-sobre-blanco (SAP).

Las alteraciones de la CFNR y del nervio óptico pueden ser observadas a través de la oftalmoscopia o biomicroscopia del fondo del ojo, pero las alteraciones de la CFNR son más fácilmente observadas a través de la iluminación “red-free.” Aparatos digitales como el GDxVCC, la OCT y la HRT son útiles para esta finalidad.

El consenso general de la Asociación Internacional de las Sociedades de Glaucoma (AISG), realizado en el 2003 en San Diego, concluyó que los aparatos computarizados de imágenes son recomendados para aumentar y facilitar la evaluación del nervio óptico y de la CFNR para establecer conductas en el glaucoma. Debido a su especificidad y sensibilidad ellos no deben usarse separadamente para el diagnóstico de la enfermedad. Es probable que sean más útiles en la evaluación de la progresión de las alteraciones glaucomatosas porque son métodos cuantitativos.

La perimetria blanco-sobre-blanco (SAP) continúa siendo el patrón de oro en la detección de alteraciones funcionales en el glaucoma. Sin embargo, en la sospecha del glaucoma y en la presencia de una perimetría SAP normal es importante que se realice el FDT y/o el SWAP, porque éstos generalmente detectan alteraciones más precozmente que el SAP. También pueden ser utilizados para evaluar el hemicampo que es normal en el SAP. La utilidad del FDT y el SWAP para evaluar la progresión perimétrica no ha sida confirmada hasta el momento.

No existe un método único o ideal para evaluar las alteraciones estructurales y funcionales que ocurren en el glaucoma, porque ellos dependen de la fase de la enfermedad y las características individuales de los pacientes, pero ciertamente la evaluación oftalmoscopia y biomicroscopica del nervo óptico así como su documentación a través de las fotografías seguida por una perimetria blanco-sobre-blanco son el punto de partida para todos los demás exámenes.

El Dr. Remo Susanna Jr. es profesor asociado y director del servicio de glaucoma en la Universidad de São Paulo, Av. São Gualter 99, São Paulo, Brasil 05455-000; +55-11-3022-2739; fax: +55-11-3022-4300; correo electrónico: rsusanna@terra.com.br.

Variedad de
opciones

Dr. Paulo Augusto de Arruda Mello: En los pacientes sospechosos de glaucoma y en portadores de glaucomas iniciales mi preferencia personal es por una evaluación estructural del disco óptico y de la CFNR. La biomicroscopia del polo posterior del globo ocular es un examen fundamental y la fotográfica estereoscópica analizada por un examinador experimentado todavía es el método soberano.

Los métodos cuantitativos de evaluación estructural también son muy importantes.

GDxVCC representa una evolución del GDx original. Analiza un área más grande del fondo del ojo en menos tiempo y sin ninguna influencia del examinador además de compensar la birrefringencia de la córnea. Algunos estudios apuntan el nerve fiber indicator (NFI) como mejor parámetro para diferenciar normales de glaucomatosos.

También tenemos una buena experiencia con la OCT.

En un estudio del disco óptico, nosotros usamos el HRT 2. Concluimos afirmando que el GDxVCC, el HRT 2 y la OCT 3 son capaces de diferenciar normales de glaucomatosos, aunque sin índices adecuados para servir como método único de seguimiento.

En relación a la evaluación funcional, a pesar de la gran cantidad de resultados falso-positivos, el primer examen en ser realizado es la FDT. Las principales ventajas son el tiempo corto del examen, menos influencia de los errores refractivos, el tamaño de la pupila y el costo relativamente accesible.

La perimetría azul-amarillo también esta asociada a un aumento de defectos perimétricos en hipertensos oculares y pacientes con riesgo alto de desarrollar glaucoma en relación a los de bajo riesgo, así como una frecuencia alta de defectos localizados en hipertensos oculares.

En los glaucomas moderados prefiero el seguimiento con la perimetria convencional blanco-sobre-blanco.

La perimetría con estimulo azul en fondo amarillo es realizada con los mismos principios de la técnica convencional con fondo y estímulos blancos, basándose en los reportes que las células ganglionares involucradas en la transmisión de estímulos de menor longitud de onda son más sensibles al daño glaucomatoso.

La perimetría de doble frecuencia se basa en evidencias que las células ganglionares con cuerpo celular más grande son más susceptibles al daño glaucomatoso inicial.

El examen de la CFNR, con el uso de la polarimetria de barrido con láser, tiene el objetivo de proporcionar el diagnóstico precoz de la enfermedad a través de la medida del espesor de la CFNR. Varios autores señalan que los defectos en la CFNR pueden preceder, hasta en años, los observados en el campo visual.

La oftalmoscopia confocal con láser presenta un paquete estadístico para analizar los resultados y para la evaluación de la progresión de los daños glaucomatosos. Presenta resultados reproducibles. El OCT estudia el disco óptico y la CNFR a través de una medición óptica conocida como interferometria de baja coherencia y presenta una alta resolución.

El Dr. Paulo Augusto de Arruda Mello es profesor asociado en la Universidad Federal de São Paulo, Av. Pompéia, 2348, 05022-001; São Paulo, Brasil; +55-11-3873-2009; fax: +55-11-3875-249; correo electrónico: paugusto@uol.com.br.

Referencias:

• Bowd C, Zangwill LM, Weinreb RN. Association between scanning laser polarimetry measurements using variable corneal polarization compensation and visual field sensitivity in glaucomatous eyes. Arch Ophthalmol. 2003; 121(7): 961-966.
• Johnson CA, Brandt JD, Khong AM, Adams AJ. Short-wavelength automated perimetry in low-, medium-, and high-risk ocular hypertensive eyes. Initial baseline results. Arch Ophthalmol. 1995; 113(1):70-76.
• Prata Jr JA MC, Mandelo MH, Maia MB, Galhardo RA, Mello PAA. Análisis de la capa de fibras nerviosas de la retina con GDx TM: Validad diagnóstica en glaucoma primario de ángulo abierto e sospechosos de glaucoma. Arq Bras Oftalmol. 2001; 64(4):337-340.
• Sample PA, Taylor JD, Martinez GA, Lusky M, Weinreb RN. Short-wavelength color visual fields in glaucoma suspects at risk. Am J Ophthalmol. 1993; 115(2):225-233.