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June 01, 2005
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En Discusión: El lente versus el láser para la cirugía refractiva

P? [drawing]Ocular Surgery News le formuló la siguiente pregunta a un panel de especialistas: ¿Cuándo consideraría la extracción del cristalino transparente como una alternativa a procedimientos refractivos en la córnea?

R [drawing]Un procedimiento
polémico

Dra. Carmen Barraquer: La extracción del cristalino transparente ha sido un procedimiento polémico, que aplicábamos en los casos de miopía con longitud axial mayor a 26 mm, cuando la queratomileusis no era posible. Pudo comprobarse que las técnicas de crioextracción y extracapsular sin LIO en ojos miopes, aumentaban la incidencia de desprendimiento de retina. Sin embargo, en pacientes mayores de 35 años, con un buen control preventivo de la retina, lograbamos recuperaciones visuales que le permitían al paciente continuar una vida laboral normal.

En la actualidad, con las técnicas de incision pequeña, y aspiración del cristalino asistida por ultrasonido, (fa-coemulsificación) los resultados son excelentes y la incidencia de desprendimiento de retina inducido por la cirugía ha disminuido radicalmente.

La alternativa de realizar cirugía facorefractiva en un paciente miope la consideramos en estos casos: En pacientes mayores de 50 años con miopías mayores a 5.0 D; en pacientes mayores de 50 años con hipermetropía secundaria a queratotomía radial; en pacientes mayores de 35 años, con queratocono y longitud axial mayor a 26.0 mm. En estos casos realizamos la facorefractiva simultánea con el injerto de córnea.

No realizamos la extracción del cristalino como técnica facorefractiva en hipermetropía congénita, por considerar que en estos casos el ojo requiere ganar poder; el reemplazo del cristalino por una prótesis (LIO) no nos parece justificada.

Referencia:
  • Barraquer C, Mejia LF, Cavelier MC. Incidence of retinal detachment following clear-lens extraction in myopic patients: Retrospective analysis. Arch of Ophthal. 1994;112(3):336-339.
Dra. Carmen Barraquer [photo]
  • La Dra. Carmen Barraquer puede ser ubicada en la Clínica Barraquer en Bogatá, Colombia, Av 100, No.18 A-51, Of 112 Bogotá, Colombia; +57-1-218-7077; fax: +57-1-256-3305; correo electrónico: rodbar@cable.net.co.

R [drawing]La ablación con láser
es preferible

Dra. Maria Regina Chalita: La extracción del cristalino transparente puede ser considerada como una alternativa a los procedimientos refractivos basados en la córnea, en pacientes que presentan contraindicaciones para realizar cirugía refractiva con excimer láser. Estos casos incluyen miopes altos (mayores de 10 D) o hipermétropes altos (mayores de 6 D), o en casos en que la curvatura de la córnea después de la ablación con excimer láser quede fuera de los límites deseables (córnea con queratometría final mas plana de 35 D o con queratometría final mas curva de 49 D). Esta alteración en la curvatura final puede llevar a una pérdida en la calidad visual.

Los pacientes que ya son présbitas y, por lo tanto, usan corrección para ver de cerca, generalmente se acostumbran con más facilidad a su estado después de la extracción del cristalino, pues ya experimentaron la perdida de la acomodación. Como ya utilizaban lentes bifocales o multifocales, comprenden mejor la necesidad de usar lentes correctivas para visión cercana, en el caso en que un lente intraocular monofocal sea implantado esperándose emetropía.

Con la llegada de los nuevos lentes intraoculares acomodativos o pseudoacomodativos, tal vez los resultados para visión cercana e intermedia en pacientes pre-présbitas sean tan satisfactorios que, a pesar de no poseer el mecanismo fisiológico de la acomodación, consigan disminuir su dependencia de las gafas o lentes de contacto y queden satisfechos con su visión de lejos y de cerca. En pacientes présbitas que no tengan el cristalino totalmente transparente, donde haya una discreta esclerosis nuclear que todavía permita buena visión, un procedimiento lenticular tiene más sentido que realizar un tratamiento con excimer láser seguido por una segunda cirugía de catarata.

Es importante resaltar, que en pacientes pre-présbitas y présbitas sin ninguna opacidad en el cristalino, sin contraindicaciones para cirugía refractiva, la ablación con excimer láser todavía es mi primera opción por ser un procedimiento menos invasivo y con menos riesgos potenciales.

Dra. Maria Regina Chalita [photo]
  • La Dra. Maria Regina Chalita puede ser ubicada en el Instituto da Visão, Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Oftalmologia; R Botucatu, 822, São Paulo, SP, Brasil, 04023-062; +55-11-5085-2070; fax: +55-11-5085-2005; correo electrónico: mrchalita@oftalmo.epm.br.

R [drawing]Se prefieren los
candidatos mayores

Dr. Richard J. Duffey: Existe un límite en la cantidad de aplanamiento o de encurvamiento que puede realizarse en la córnea, manteniendo una alta calidad óptica de la función visual. Si se va a sobrepasar este límite, la cirugía refractiva corneal debe ser reemplazada por un procedimiento refractivo basado en el cristalino. Empleo la lensectomía refractiva para casos de hipermetropías mayores de +3 D y miopías mayores de -10 D. Por supuesto el espesor corneal, la queratometría y la edad también influyen. Trato de reservar este procedimiento para mayores de 45 años, que ya presenten presbicia. La lensectomía en menores de 40 años tiene la limitante de que la completa e inmediata pérdida de la amplitud de acomodación, a menudo genera insatisfacción del paciente. En estas circunstancias, así como también en pacientes mayores de 45 años, la monovisión o un implante multifocal pueden tener ventajas.

Un punto importante en la cirugía refractiva del cristalino es la precisión del cálculo del poder del LIO y la refracción objetivo. El programa Holladay IOL Consultant combinado con el IOL Master de Zeiss para las mediciones de la longitud axial y las queratometrias, han significado avances fundamentales para incrementar la precisión de los cálculos. Teóricamente el excimer láser tiene una precisión de 0.01 D, mientras que los lentes se fabrican en pasos de 0.5 D, por ello se le debe informar al paciente que la precisión refractiva es mayor con el láser.

Después de la lensectomía refractiva, deben monitorizarse la opacificación de la cápsula posterior y su subsecuente alteración visual. Cuando existe una hipermetropía alta que requiera un implante mayor de 34 D, prefiero realizar un procedimiento primario de piggyback, colocando el primer lente en el saco y el segundo en el sulcus. Rara vez utilizo lente multifocales, y solo luego de una explicación completa sobre los halos, el deslumbramiento y el largo periodo de adaptación requerido con esta tecnología.

Dr. Richard J. Duffey [photo]
  • El Dr. Richard J. Duffey puede ser ubicado en 2880 Dauphin St., Mobile, AL 36606, E.U.A. +1-251-470-8928; fax: +1-251-470-8924; drrduffey@hotmail.com. El Dr. Duffey no tiene interés financiero en ninguno de los productos mencionados en su respuesta.