Em Debate: Avaliando pacientes com glaucoma

Ocular Surgery News levantou a seguinte questão a um grupo de especialistas: Como você avalía as alterações estruturais e funcionais em pacientes com glaucoma?

Observar a
rima neural

Dr. Eugenio Maul: Na fase diagnóstica a avaliação funcional a efetuo por meio do programa 24-2 SITA Standard do perímetro de Humphrey. Quando o campo visual é normal, e existe uma forte suspeita de glaucoma, é de utilidade a perimetria azul-amarelo programa 24-2 Fast-Pac. Nesta fase o exame estrutural mais útil é o exame estereoscópico com lente através da lâmpada de fenda. A lente de 66 D permite medir o diâmetro da papila com a régua milimétrica da lâmpada de fenda. Isto é muito importante para não superestimar o tamanho da escavação quando as papilas são grandes (maiores que 1.6 mm no diâmetro vertical). Se uma escavação vertical de 0.65 corresponde ao percentil 5%, é altamente improvável que seja normal.

Mais importante que prestar atenção no tamanho da escavação é observar as características da rima neural que pode ser importante no diagnostico precoce de glaucoma. A presença de notch na borda da rima, especialmente no pólo inferior, são 90% específicas para o diagnostico de glaucoma. Outros sinais incluem a diminuição da espessura e a cor da borda. O exame com a lente também permite detectar defeitos setoriais na camada de fibras, especialmente se empregamos a luz anerita para iluminar o fundo.

O exame com tecnologia de imagens da papila e a capa de fibras é um muito bom complemento para aumentar o benefício do exame estrutural com a lente e também documentar as descobertas. Porém o dano inicial das fibras nervosas da retina detectadas por meio de imagens cai dentro da faixa da aparência normal. De nenhuma maneira o exame com imagens atualmente substitui o exame estereoscópico da papila. Então este exame deverá ser feito de rotina na fase de pesquisa e do seguimento dos pacientes.

Junto a isto, a perimetria mantém seu papel importante no diagnostico precoce do glaucoma. O exame por imagens da papila é especialmente útil nos casos suspeitos de glaucoma quando apresentam uma papila muito escavada em ausência de outros sinais de glaucoma. Um exame por imagens normais da camada de fibras por meio do da tomografia óptica de coerência (OCT, Carl Zeiss Meditec) nestes casos confirma que o paciente provavelmente não apresenta dano por glaucoma como causa do aumento da escavação.

Na fase de seguimento é muito importante realizar freqüentemente campos visuais para ter um banco de dados livre de artefatos e efeitos de aprendizado. Então o seguimento pode ser feito cada 4 a 6 meses ou mais freqüentemente quando o dano é muito avançado. Um método de análise para o seguimento muito útil é o Analise de Progressão de Glaucoma do Humphrey baseado nas recentes observações feitas no EMGTS (Early Manifest Glaucoma Treatment Study).

Dr. Eugenio Maul é professor titular e diretor de oftalmologia na facultade de medicina, Pontifica Universidad Católica de Chile; +56-2-207-1077; fax: +56-2-207-0609; e-mail: emaul@med.puc.cl.

Quatro elementos
para analisar

Dr. S. Fabián Lerner: O glaucoma constitui um grupo de enfermidades caracterizado por um dano típico do nervo óptico originado pela morte de células ganglionares da retina, o que é traduzido numa perda associada do campo visual; na maioria dos casos (embora não em todos) associada à elevação da pressão intra-ocular.

Da definição precedente podemos ver que há quatro elementos para analisar: nervo óptico, células ganglionares da retina, campo visual e pressão intra-ocular. A pergunta de hoje é centrada nos primeiros três elementos e não na pressão intra-ocular.

O exame da fotografia do nervo óptico constitui um método importante tanto na avaliação estrutural do nervo óptico quando na hora de fazer o diagnostico, como na hora da avaliando da progressão. Porém é um método qualitativo e subjetivo. O aparecimento de novos métodos de exame do nervo óptico e da CFNR constitui um avanço importante embora ainda não popularizou em todas as práticas clínicas. Estes métodos incluem, entre outros, a oftalmoscopia confocal de scanning laser (HRT, Heidelberg Engineering); a polarimetria de scanning laser (GDx, Laser Diagnostic Technologies); e a OCT.

A perimetria computadorizada constitui outro elemento fundamental na avaliação do paciente com glaucoma ou suspeita de glaucoma, desde que oferece a avaliação funcional. O padrão de ouro da perimetria é o estudo branco-no-branco. Nos últimos anos apareceram novas estratégias de detecção e seguimento. Estas estratégias apontam a uma descoberta mais precoce, um estudo mais curto e menos tedioso que não sacrifique rendimento ou estratégias “inteligentes”.

A estratégia de análise não é a mesma para todos os pacientes. Em pacientes com danos iniciais, os estudos estruturais são mais importantes que os funcionais. Em pacientes com dano moderado ou avançado, os estudos estruturais como os funcionais (ou este mais ainda) são importantes no estudo da progressão. Dentro dos estudos funcionais, o campo visual azul-amarelo constitui uma estratégia de detecção precoce em pacientes jovens com meios perfeitamente transparentes. A perimetria de dupla freqüência é uma boa opção de detecção massiva e poderia constituir também um método de detecção precoce.

Dr. S. Fabián Lerner é diretor do curso pós-graduado em glaucoma, Universidad Favaloro, Marcelo T. de Alvear 2010, piso 2 D, Codigo 1122, Buenos Aires, Argentina; tel/fax: +54-11-4961-9258 ; e-mail: fabianlerner@fibertel.com.ar.

Depende da
fase

Dr. Remo Susanna Jr.: Se dispuséssemos de equipamentos mais sensíveis para detectar estas alterações haveria uma correspondência plena entre as perdas estruturais e funcionais em todas as fases da moléstia. Contudo isto não existe no momento e é consensus de que as perdas funcionais são detectadas antes das alterações funcionais.

O Prof. Robert Weinreb, da Universidade de San Diego, California, E.U.A., sumarizou muito bem este conceito na sua apresentação “The Glaucoma Continuum”, no qual as primeiras alterações a aparecerem seriam estruturais na CFNR, seguidas por alterações do nervo óptico e alterações funcionais detectadas pela perimetria de FDT/azul- amarelo (SWAP) e finalmente na perimetría branco-no-branco (SAP).

As alterações da CFNR e do nervo óptico podem ser observadas através da oftalmoscopia ou biomicroscopia do fundo de olho, mas as alterações das CFNR são mais facilmente observadas através da iluminação “red-free”. Aparelhos digitais como o GDxVCC, a OCT e a HRT são úteis para esta finalidade.

O consensus da Associação Internacional de Sociedades de Glaucoma (AISG), realizado em 2003 em San Diego, concluiu que os aparelhos computadorizados de imagem são recomendados para aumentar e facilitar a avaliação do nervo óptico e da CFNR para se estabelecer condutas no glaucoma. Devido a sua especificidade e sensibilidade eles não devem ser utilizados isoladamente para diagnóstico da doença. É provável que sejam mais úteis na avaliação da progressão das alterações glaucomatosas por serem métodos quantitativos.

A perimetria branco-no-branco (SAP) continua sendo o padrão de ouro na detecção de alterações funcionais no glaucoma. Contudo, na suspeita de glaucoma e na presença de uma perimetría SAP normal é importante que se realize o FDT e ou o SWAP, visto que estes geralmente detectam alterações mais precocemente que a SAP. Também podem ser utilizados para avaliar o hemicampo que se apresenta normal na SAP. A utilidade do FDT e SWAP para avaliar a progressão perimétrica não foi confirmada até o momento.

Não existe um único ou melhor método para avaliar as alterações estruturais e funcionais que ocorrem no glaucoma, visto que dependem da fase da doença e características individuais dos pacientes, mas seguramente a avaliação oftalmoscópica e biomicroscopica do nervo óptico bem como a sua documentação através de fotografias seguida de uma perimetria branco sobre branco é o ponto de partida para todos os demais exames.

Dr. Remo Susanna Jr. é professor associado e diretor do servicio de glaucoma na Universidade de São Paulo, Av. Sao Gualter 99, São Paulo, Brasil 05455-000; +55-11-3022-2739; fax: +55-11-3022-4300; e-mail: rsusanna@terra.com.br.

Variedade de
opções

Dr. Paulo Augusto de Arruda Mello: Nos pacientes suspeitos de glaucoma e em portadores de glaucomas iniciais minha preferência pessoal é por uma avaliação estrutural do disco óptico e da CFNR. A biomicroscopia do pólo posterior do bulbo ocular é um exame fundamental e a fotografia estereoscópica analisada por observador experiente ainda é o método soberano.

Os métodos quantitativos de avaliação estrutural também são muito importantes.

O GDxVCC representa uma evolução do GDx original. Analisa uma maior área do fundo de olho em menos tempo e com nenhuma influência do examinador além de compensar a birefringência da córnea. Alguns estudos apontam o nerve fiber indicator (NFI) como melhor parâmetro para diferenciar normais de glaucomatosos.

Temos também uma boa experiência com o OCT.

Num estudo do disco óptico, empregamos o HRT 2. Concluímos afirmando que o GDxVCC, o HRT 2 a o OCT 3 são capazes de diferenciar normais de glaucomatosos, porém sem índices adequados para servir como método de rastreamento isoladamente.

Quanto à avaliação funcional, apesar da grande quantidade de resultados falso-positivos, o primeiro exame a ser realizado é a FDT. As principais vantagens são o curto tempo de exame, menor influência de erros refracionais e tamanho da pupila e o custo relativamente acessível.

A perimetría azul-amarelo está também associada a uma maior prevalência de defeitos perimétricos em hipertensos oculares e pacientes com alto risco de desenvolver glaucoma em relação aos de baixo risco, bem como uma maior freqüência de defeitos localizados em hipertensos oculares.

Nos glaucomas moderados prefiro o acompanhamento pela perimetria convencional branco-no-branco.

A perimetria com estímulo azul em fundo amarelo é realizada nos mesmos princípios que a técnica convencional com fundo e estímulo brancos e baseia-se nos relatos que as células ganglionares envolvidas na transmissão de estímulos de menor comprimento de onda são mais sensíveis ao dano glaucomatoso.

A perimetría de dupla freqüência baseia-se em evidências de que as células ganglionares com maior corpo celular são mais susceptíveis ao dano glaucomatoso inicial.

O exame da CFNR, com o uso da polarimetría de varredura a laser, tem o objetivo de proporcionar o diagnóstico precoce da doença através da medida da espessura da CFNR. Vários autores salientam que os defeitos na CFNR podem preceder, em até anos, os observados no campo visual.

A oftalmoscopia confocal a laser é um método de estudo do disco óptico que apresenta um pacote estatístico para análise dos resultados e para avaliação da progressão dos danos glaucomatosos. Fornece resultados reprodutíveis. O OCT estuda o disco óptico e a CRNR através de uma mensuração óptica conhecida como interferometria de baixa coerência e apresenta uma alta reso lução.

Dr. Paulo Augusto de Arruda Mello é professor adjunto na Universidade Federal de São Paulo, Av. Pompéia, 2348, 05022-001; São Paulo, Brasil; +55-11-3873-2009; fax: +55-11-3875-249; e-mail: paugusto@uol.com.br.

Referências:

• Bowd C, Zangwill LM, Weinreb RN. Association between scanning laser polarimetry measurements using variable corneal polarization compensation and visual field sensitivity in glaucomatous eyes. Arch Ophthalmol. 2003;121(7):961-966.
• Johnson CA, Brandt JD, Khong AM, Adams AJ. Short-wavelength automated perimetry in low, medium-, and high-risk ocular hypertensive eyes. Initial baseline results. Arch Ophthalmol. 1995;113(1):70-76.
• Prata Jr JA MC, Mandelo MH, Maia MB, Galhardo RA, Mello PAA. Análise da camada de fibras nervosas da retina com GDx TM: Validade diagnóstica em glaucoma primário de ângulo aberto e e suspeitos de glaucoma. Arq bras oftalmol. 2001;64(4):337-340.
• Sample PA, Taylor JD, Martinez GA, Lusky M, Weinreb RN. Short-wavelength color visual fields in glaucoma suspects at risk. Am J Ophthalmol. 1993;115(2):225-233.