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Em Debate: A lente versus o laser para a cirurgia refrativa

Ocular Surgery News levantou a seguinte questão a um grupo de especialistas: Quando consideraria a extração do cristalino transparente como uma alternativa diferente a um procedimento refrativo na córnea?

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Um procedimento
polêmico

Dra. Carmen Barraquer: A extração do cristalino transparente foi um procedimento polêmico que realizávamos em olhos míopes com longitude axial maior de 26 mm, quando a queratomileusis não era possível. Foi provado que as técnicas de crioextração intracapsular e a extração extracapsular sem LIO em olhos míopes, aumentavam a incidência de descolamento de retina. Porém, em pacientes maiores de 35 anos, com um bom controle preventivo da retina, alcançamos recuperações visuais que permitiram ao paciente continuar uma vida laboral normal.

Na atualidade, com as técnicas de microincisão e aspiração do cristalino assistida através de ultra-som (facoemulsificação), os resultados são excelentes e a incidência de descolamento de retina induzido pela cirurgia diminuiu radicalmente.

Consideramos a alternativa de realizar a cirurgia faco-refrativa num paciente míope nos seguintes casos: em pacientes maiores de 50 anos com miopias menores de -5.0 D; em pacientes maiores de 50 anos com hipermetropia secundária a queratotomía radial; em pacientes maiores de 35 anos, com queratocono e longitude axial maior de 26.0 mm. Nestes casos realizamos a faco-refrativa simultaneamente com o transplante de córnea.

Não realizamos a extração do cristalino como técnica faco-refrativa em hipermetropia congênita, porque consideramos que nestes casos o olho requer ganhar poder; a substituição do cristalino por uma prótese (LIO) achamos injustificável.

Referência:

• Barraquer C, Mejia LF, Cavelier MC. Incidence of retinal detachment following clear-lens extraction in myopic patients: Retrospective analysis. Arch of Ophthal. 1994;112(3):336-339.

Dra. Carmen Barraquer pode ser contatada na Clínica Barraquer em Bogatá, Colombia, Av 100, No.18 A-51, Of 112 Bogotá, Colombia; +57-1-218-7077; fax: +57-1-256-3305; e-mail: rodbar@cable.net.co.

Ablação com laser e sua
primeira escolha

Dra. Maria Regina Chalita: A extração do cristalino transparente deve ser considerada como uma alternativa a procedimentos refrativos baseados na córnea em pacientes que apresentam contra-indicações para a cirurgia com excimer laser, como por exemplo alta miopia (maior do que 10 D) ou alta hipermetropia (maior do que 6 D), ou em casos em que a curvatura corneana final após ablação com excimer laser ficará fora dos limites desejáveis (córnea com ceratometria final mais plana do que 35 D ou com ceratometria final mais curva do que 49 D). Esta alteração na curvatura final pode acarretar em uma perda na qualidade visual.

Pacientes que já são présbitas e, portanto, utilizam correção para perto, geralmente acostumam-se com maior facilidade após a extração do cristalino pois já vivenciaram a perda da acomodação. Por já utilizarem lentes bifocais ou multifocais, compreendem melhor a necessidade de lentes corretivas para visão de perto caso uma lente intra-ocular monofocal seja implantada almejando-se a emetropia.

Com o advento das novas lentes intra-oculares acomodativas ou pseudoacomodativas, talvez os resultados para a visão de perto e meia distância em pacientes pré-présbitas sejam tão satisfatórios que, mesmo não possuindo mais seu mecanismo fisiológico de acomodação, os pacientes consigam obter uma diminuição da sua dependência aos óculos ou lentes de contato e fiquem satisfeitos com sua visão de longe e de perto. Em pacientes présbitas que não apresentam cristalino totalmente transparente, onde há uma discreta esclerose nuclear que ainda permite boa visão, um procedimento lenticular tem mais sentido do que realizar um tratamento com excimer laser e ter que realizar uma cirurgia de catarata posteriormente.

É importante ressaltar, contudo, que em pacientes pré-présbitas e présbitas sem qualquer opacidade cristaliniana, sem contra-indicações para cirurgia a laser, a ablação com excimer laser ainda é minha primeira escolha para o tratamento destes pacientes por ser um procedimento menos invasivo em com menores potenciais riscos quando comparados a uma cirurgia intra-ocular.

Dra. Maria Regina Chalita pode ser contatada no Instituto da Visão, Universidade Federal de São Paulo, Brasil, Departamento de Oftalmologia; R Botucatu, 822, São Paulo, SP, Brasil, 04023-062; +55-11-5085-2070; fax: +55-11-5085-2005; e-mail: mrchalita@oftalmo.epm.br.

Preferéncia pelos candidatos
mais velhos

Dr. Richard J. Duffey: Há um limite para a aplanação ou elevação a qual a córnea pode ser submetida e ainda oferecer uma visão com boa qualidade ótica. Quando tal limite é excedido, a cirurgia refrativa corneana deve abandonada e o procedimento refrativo deverá ser realizado objetivando o cristalino. A lensectomia refrativa é empregada, na minha prática, para a hipermetropia acima de +3 D e miopias abaixo de -10 D.

É claro que a espessura corneana, ceratometria e idade influenciam estes níveis. Tento reservar os procedimentos refrativos do cristalino (extração do cristalino transparente) para pacientes acima de 45 anos de idade que já apresentam presbiopia. A lensectomia em pacientes abaixo de 40 anos é seguida por imediata e total perda do reflexo acomodativo, frequentemente acompanhada por insatisfação do paciente. Nestas condições, a monovisão ou implante de lente intraocular multifocal pode oferecer muitas vantagens, assim como em um paciente acima de 45 anos.

Uma questão importante na cirurgia refrativa do cristalino é a precisão na medida do poder dióptrico da lente intraocular e as refrações-alvo. O software Holladay IOL Consultant combinado com o Zeiss IOLMaster para medida da distância axial e medidas ceratométricas são um avanço importante na precisão destas medidas e cálculos. Teóricamente, o excimer laser é preciso em até 0,01 D, enquanto as lentes são manofaturadas com incrementos de 0,5 D. A precisão refrativa é maior com o excimer e os pacientes devem ser informados deste fato durante a sua consulta pré operatória.

Seguido a lensectomia refrativa, a opacificação de cápsula posterior e a subsequente degradação visual deve ser monitorada. Quando a alta hipermetropia presente requer um implante de LIO com mais de 34 D, eu opto por realizar um piggyback sendo a primeira LIO colocada dentro do saco e a segunda no sulco ciliar.

Dr. Richard J. Duffey pode ser contatado na 2880 Dauphin St., Mobile, AL 36606; +1-251-470-8928; fax: +1-251-470-8924; e-mail: drrduffey@hotmail.com. Dr. Duffey não apresenta interesse financeiro em quaisquer produtos mencionados nesta resposta.